隐蔽工程报验申请表样本

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1、隐蔽工程报验申请表表名隐蔽工程报验申请表编号A10本表号A10-10工程项目名称横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设合同编号致陕西省信息系统工程监理中心有限公司（监理单位）横山县公安局（建设单位）我方已按合同和规范完成了张家洼查报站、卡口隐蔽工程的施工，并经自验合格，报请查验。附件：1、隐蔽工程随工验收单1份。2、安装工程质量自检记录表1份承建单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：建设单位意见：建设单位（盖章）：建设单位代表：日期：监理工程师意见：监理机构（盖章）：监理工程师：日期：说明：本表由承建单位填报，一式三份，建设单位、承建单位和监理单位各存一份。隐蔽工程随工

2、验收单工程名称：横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设建设单位设计施工单位监理单位横山县公安局陕西省信息系统工程监理中心有限公司隐蔽工程内容序号检查内容检查结果数量安装质量部位地点1基础地笼隐蔽工程4套符合设计要求与安装规范室外立杆基础张家洼查报站、卡口验收意见　建设单位：设计施工单位：监理单位：验收人：验收人：验收人：日期：日期：日期：签章：签章：签章：说明：本表由承建单位填报，一式三份，建设单位、承建单位和监理单位各存一份。安装工程质量自检记录表表名工程质量检查记录表编号A10本表号A10-10工程项目名称横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设施工单位陕西赛普电子

3、科技有限公司检查工程部位张家洼查报站、卡口基础隐蔽工程序号检查项目规格型号隐蔽数量检查情况所用部位备注1地笼4套合格卡口基础M20标准攻丝，配镀锌螺丝两个、平光垫圈和弹簧垫圈各一个。材料：8mm钢板、20mm钢筋2基础坑1200×1200×1500mm4个合格卡口基础3地笼M20标准攻丝，配镀锌螺丝两个、平光垫圈和弹簧垫圈各一个。材料：8mm钢板、20mm钢筋4套合格卡口基础4基础坑1200×1200×1500mm4个合格卡口基础检查结论符合设计要求和施工规范。安装工程单位参加人参加人员质检员施工班组长施工员审核人专业技术人员工程负责人签字检查时间说明：本表由承建单位填写

4、，一式三份，建设单位、承建单位和监理单位各存一份。隐蔽工程报验申请表表名隐蔽工程报验申请表编号A10本表号A10-10工程项目名称横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设合同编号致陕西省信息系统工程监理中心有限公司（监理单位）横山县公安局（建设单位）我方已按合同和规范完成了张家洼查报站、卡口防雷接地隐蔽工程的施工，并经自验合格，报请查验。附件：1、接地电阻测试记录表1份；承建单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：建设单位意见：建设单位（盖章）：监理工程师意见：监理机构（盖章）：建设单位代表：日期：监理工程师：日期：说明：本表由承建单位填报，一式三份，建设单位、承建单位和监

5、理单位各存一份。电气线路敷设接地电阻测试记录表项目名称横山县公安局城市报警与监控系统查报站建设建设单位横山县公安局承建单位陕西赛普电子科技有限公司点位名称张家洼查报站、卡口接地保护系统TN-S设计单位陕西赛普电子科技有限公司使用仪表型号测试日期2013-08-27天气情况晴环境温度7℃相对湿度40%安装单位测试人员陕西赛普电子科技有限公司薛星监理单位见证人陕西省信息系统工程监理中心有限公司接地名称类别接地体装置材料接地电阻值（Ω）地极接地干线规定值实测值实测平均值室外防雷接地￠50镀锌钢管50镀锌扁铁≤10Ω6.696.917.156.89敷设方式示意图：使用标准GB50

6、348备注结论建设单位：年月日监理单位：年月日安装单位：年月日此表一式三分，建设单位、监理单位、安装单位各一份。