肾小管性酸中毒的内科治疗

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1、肾小管性酸中毒的内科治疗田志宇宋喜明于琦李锦玉徐香云（黑龙江省医院150036）【中图分类号】R589.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0192-02肾小管性酸中毒是指由肾小管HCO3-重吸收障碍或H+分泌障碍或二者同时存在所致的一组转运缺陷综合征。主要临床表现有阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒、电解质紊乱、骨病及尿路症状。远端肾小管性酸中毒（毡括I型和IV型RTA）最为常见，占RTA患者的大多数。近端肾小管性酸中毒（即II型RTA）,约占RTA患者的20%,绝大多数患者伴有Fanconi综

2、合征，主要表现为肾性糖尿、磷酸盐尿、尿酸尿、氨基酸尿等异常。1病因RTA系由多种疾病引起，可继发于各种肾脏疾病。除各种病因引起的急、慢性间质性肾炎外，也可见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、自身免疫性疾病（如干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）、糖尿病、药物中毒（如中药关木通、抗生素、解热镇痛药）、高血压病、肝硬化、甲状腺疾病（ti括甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症）、遗传性疾病等。我国以慢性肾盂肾炎最为多见。RTA多为后天获得性，先天性RTA较少见。少数RTA病因不明，称为原发性RTA,多为小管先天性功能缺陷，早期无肾

3、小球功能障碍，常同遗传有关，呈常染色体显性遗传。2诊断该型RTA的诊断一般并不困难。其诊断依据有：①高血氯性代谢性酸中毒，血HCO3-小于21mmol/L,阴离子间隙正常；②尿pH>6.0;③尿、血二氧化碳分压差值小于20mmHg（2.67kPa）；④HC03-排泄分数（FEHC03）—般正常或轻度增高。（1）尿pH及氯化铵（NH4CI）酸负荷实验：尿pH反应尿中游离的H+量，酸中毒时肾小管分泌H+增加，尿pH下降。一般血pH在7.35以下时，尿pH应在5.5以下。NH4CI实验是通过药物使机体产生急性代谢性酸中毒，来测

4、定肾小管排氢、制氨及重吸收HC03-的功能。①三日法：口服NH4CI0.1g/kg3天(肝病患者用CaCI2｝，第3天取血查二氧化碳结合力(C02-CP)和血、尿pH,如血pH及C02-CP下降而尿pH>6则为阳性。此法有助于诊断远端肾小管酸中毒。②一次法：口服NH4CI0.1/kgl次，于服后3〜8小吋内，每小吋收集尿标本1次查尿pH,如pH>5.5则为阳性。(2)尿C02分压测定：反映集合管泌氢及维持H+梯度的能力。3治疗3.1原发性疾病的治疗如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、糖尿病等原发性疾病及吋得以控制，则很多

5、患者RTA的症状可冇明显好转。3.2对症治疗3.2.1碱性药物如碳酸氢钠或枸橼酸钠的补充。对严重酸中毒患者，应静脉给予碳酸氢钠滴注，病情稳定后再改为U服碱性药物。I型RTA常伴奋尿枸橼酸盐排出增多，故可给予枸橼酸钠-枸橼酸合剂U服。应用该合剂对于减少肾结石的发生也冇益处。如出现肾功能不全，则尿枸橼酸盐排出减少，此吋以应用碳酸氢钠为宜。3.2.2电解质的补充患者如奋低钾血症、低镁血症或低磷血症等存在，应予补充相应的电解质及对症处理。补钾以口服枸橼酸钾为宜，但重症低钾患者应静脉补充葡萄糖氯化钾溶液。3.2.3水入量的调节对水肿患者

6、，应当限制水、钠入量；对多尿患者，每昼夜的水入量一般不多于每昼夜尿量，以控制多尿症状。3.2.4利尿剂对IV型RTA高钾血症患者，可给予呋塞米(20〜100mg/d),布美他尼(1〜6mg/d>,或氢氯噻曝(25〜75mg/d)以增加钾排出，纠正高钾血症。3.2.5盐皮质激素IV型RTA患者可口服9-氟氢可的松，以增加H+和K+的排出，作为纠正高钾血症的辅助用药。3.3积极控制RTA的并发症3.3.1对肾性贫血，可给予红细胞生成素、铁剂治疗。3.3.2对肾性骨病，可给予活性维生素D3[包括1，25-(OH)2D3和l&alph

7、a;-(0H)D3]、钙剂等治疗。3.3.3肾性尿崩症辅助用药：多数肾性尿崩症患者在纠正低钾血症后即可获得完全缓解。对少数缓解不理想的患者，可选用下列辅助用药。(1)氢氯噻嗪：通过增加Na+排出，促使肾小球滤过率(GFR)下降，增加近端小管水重吸收，使尿量减少。常用剂量为75〜150mg/d，分1〜3次给药。(2)抗醛固酮药：如螺内酯，对某些醛固酮增高者，奋部分疗效。(3)非逛体抗炎药：如布洛芬、吲哚美辛等。此类药属前列腺素抑制剂，对某些前列腺素水平过高的患者(如巴特综合征)，可冇部分疗效。(4)垂体加压素类药物：此类药物主要

8、应用于中枢性尿崩症，对肾性尿崩症疗效有限，奋些患者可短期试用。1-脱氨-8-右旋.精氨酸血管加压素(DDAVP)主要具抗利尿作用，基本上无缩血管作用，副作用小，因而更适合临床应用。参考文献[1】盛宏光，张德新，陈瑾君，等.36例肾脏病患者ANCA测定的初步观察.上海医学，19