2015.12.09全院护理病例讨论

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1、护理病例讨论XX县人民医院护理部2015.12.17讨论目的查找不足，持续改进总结教训，积累经验防范风险，保障安全内容提纲1、1例关于产科新生儿死亡的病例讨论►新生儿病情发生变化时观察、处理是否存在问题？►医嘱存在的问题►护理记录存在的问题►相关专科知识►其他方面（诊断、新生儿病程记录）2、1例患者投诉的病例讨论1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾2015.02.1717：22入院。患者胡×，女，26岁，因“停经38+1周，胎动减少1天，胎监示无反应型半小时入院。病史：末次月经2014年05月25日，预产期2015年03月02日。查体：体温36.8

2、℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压136/80mmHg，腹膨隆与孕周相符,未扪及宫缩。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。肠鸣音正常脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统无异常。专科情况：宫高35cm，腹围102cm，胎心率141次/分，先露头，半入盆，腹部未扪及宫缩。阴道检查：未做，骨盆外测量值24-26-19-9cm，估计胎儿体重：3200g。1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾2015.02.1717：22入院。辅助检查：2月16日彩超示：双顶径9.2cm，头围31.8cm，腹围33.2cm股骨长7.2cm，胎心率138次/分，胎盘位

3、于子宫前壁，成熟度2+级，羊水指数7.3cm。示：1、晚孕、头位、宫内单活胎；2、脐动脉S/D测值增高；3、羊水测值偏少（指数7.3cm）。心电图：窦性心率不齐。初步诊断：1、G1P038+1周孕待产；2、胎儿宫内窘迫？诊疗计划：拟急诊行剖宫产术。1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾2015.02.1718:00手术：手术时间18：45—19：40。羊水II°混浊，量约400ml，于18:48时以头位娩出一活男婴。Apgar评分9-10-10-10分，体重3100g，立即清理新生儿呼吸道断脐处理。2015.02.1720:00医师查房：患者一般情况

4、好，自诉腹部切口轻度疼痛，阴道有少量流血，尿管通畅。查体：生命体征平稳，心肺（-），双乳不胀，乳汁分泌少，腹软，切口敷贴清洁固定，子宫收缩好，宫底脐下一横指，阴道流血少，保留尿管通畅，引出尿液色泽正常。嘱：6小时后翻身以防肠粘连。新生儿一般情况好，面唇红润，吸吮力强，肢端暖，活动自如。新生儿注意保暖及喂养。1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾2015.02.1823:58患者家属述新生儿面色欠佳，将新生儿抱在护士站前台咨询，查看新生儿面色青紫，反应差。立即将新生儿护送入儿科抢救。途中告知病员家属新生儿目前病情危重，随时有生命危险。2015.02.1

5、89:28副主任医师查房记录患者术后第一天，自诉腹部切口轻度疼痛，阴道有少量流血，尿管通畅。肛门未排气排便。查体：生命体征平稳，心肺（-），双乳不胀，无乳汁分泌腹软，切口敷贴清洁固定，切口周围无红肿、瘀血及瘀斑。子宫收缩好宫底脐下一横指，阴道流血少，保留尿管通畅，引出尿液色泽正常。新生儿送入儿科抢救无效已死亡。今日处理：继续抗感染、助宫缩等支持、对症治疗。嘱：保持外阴清洁，今日可进流质饮食，产妇拔尿管后尽早下床活动，给予生麦芽回奶。遵嘱执行。1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾2015.02.1910:04产妇术后第二天，诉腹壁切口轻微疼痛，无乳胀

6、，阴道流血少，肛门未排气、排便尿管已拔，自解小便正常。查体：体温正常，心肺未见明显异常无乳汁分泌，无硬结，腹壁切口敷料干燥，无渗血，轻压痛，宫底脐下二指，阴道血性恶露量少，色红，无臭。处理：今日暂停抗生素，复查血常规，继续缩宫、支持治疗，嘱加强营养，减少汤类饮食，束紧内衣，适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。2015.02.209:17产妇术后第三天，诉腹壁切口疼痛较前减轻，轻微乳胀，阴道流血少，肛门已排气未排便，小便正常。查体：体温正常，心肺听诊无异常，少许乳汁分泌，双乳外上象限见少许硬结，腹壁切口敷料干燥，无渗血，轻压痛，宫底脐下二指，阴道血

7、性恶露量少，色红，无臭。处理：继续抗炎、支持治疗，予以麦芽回乳，嘱加强营养减少汤类饮食，束紧内衣，适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾2015.03.0613:58今日查看病员，患者术后第17天,病员一般情况可，未诉特殊不适，精神食欲、睡眠可，无乳胀，阴道少许流血，二便正常。查体：体温、血压正常，心肺听诊无异常，乳房无乳汁分泌，未扪及硬结，腹壁切口无渗血，阴道血性恶露量少，色红，无臭。病员要求今日出院，出院嘱其：1、加强营养，注意休息，防止感冒；2、保持外阴清洁，禁同房、盆浴42天；3、半年后可安环避孕，避

8、孕2年；4、产后42天门诊随访；5、观察腹部伤口情况；6、若有不适，门诊随访。1例关于产科新生