右心衰竭诊治进展

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1、右心衰竭诊治进展南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授右心衰竭可由心血管系统任何结构或功能异常导致右心室充盈或射血功能受损所引起，它是一种复杂的临床综合症。右心室功能障碍常见有下列原因：肺动脉高压先天性心脏病冠状动脉疾病左心衰竭瓣膜性疾病……定义右心衰竭的机制及病因压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄双腔右心室系统性右室容量负荷过重三尖瓣返流肺动脉瓣返流房间隔缺损肺动脉畸形返流主动脉窦突入右房冠状动脉瘘类癌综合征风湿性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血

2、（esp.压力负荷过重）心肌本身病变心肌病及心力衰竭致心律失常型右室发育不良(ARVC/D)脓血症流入受限三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷Ebstein畸形法乐四联症大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病缩窄性心包炎右心衰竭时左、右心室相互作用：右心室舒张，室间隔左向运动，左心室几何形状改变；同时右心室的快速舒张亦导致心包束缚增强(箭头所示)。上述改变致左心室膨胀性降低、前负荷减少、心室顺应性下降，从而机体心排出量降低。Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Franc

3、ois,etal.Circulation,2008,117:1717-31PAH导致的右室肥厚及功能障碍TimePAH:AProgressiveDiseasePVRPAPCOPre-symptomatic/CompensatedSymptomatic/DecompensatingSymptomThresholdRightHeartDysfunctionDeclining/DecompensatedSymptomsRichetal.In:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.15thed.2001:1506

4、-1507.右心衰竭的临床表现液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。与临床及预后相关的指标及参数收缩功能指数RVEF右心室面积变化指数FAC三尖瓣环收缩期运动幅度右室心肌工作指数血流动力学指标右房压心指数最大压力-时间变化函数(dP/dt)压力-容积测量相关指数心室顺应性前负荷补充每搏功舒张期充盈组织多普勒等容收缩/舒张加速度等容收缩/舒张速率右心室舒张与左

5、室相关或无关的右室舒张右心房大小三尖瓣返流心电生理指标心律失常刺激诱导的室性心动过速QRS间期神经激素及细胞因子BNP去甲肾上腺素内皮素肿瘤坏死因子右心衰高危因素但无器质性心脏病或心衰症状右室功能障碍或器质性心脏病但无心衰症状右心衰且以前或现在有心衰症状难治性右心衰需特殊干预如患者合并：肺高压(早期)左室异常或瓣膜疾病心肌病或ARVD家族史心脏毒性药物动脉粥样硬化性疾病如患者合并：肺高压先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD无症状性心瓣膜病(三尖瓣、肺动脉瓣)RVMI病史如患者合并：器质性心脏病或右室功能障碍液体潴留疲劳运动耐力减退心悸如患者合并

6、：接受了最大剂量药物或介入手段或外科手术治疗后静息状态下仍有显著心衰症状顽固性的危及生命的心律失常治疗目标：潜在危险因素或疾病干预监测右室功能家族遗传性疾病或基因筛查限制饮酒及禁止使用违禁药品鼓励有规律运动治疗目标：A阶段所有措施药物：适当使用ACEI,ARB或β阻滞剂右房内血栓、房颤/房扑、CTEPHPAH患者考虑使用华法林手术或介入：先心病、瓣膜病、肺高压部分患者矫治性手术器械辅助治疗：ICD治疗目标：A,B阶段所有措施药物：利尿剂+/-地高辛手术或介入：先心病、瓣膜病、肺高压部分患者矫治性手术器械或部分患者腔内电生理：电复律或起搏器ICD

7、或消融考虑右心室再同步化治疗治疗目标：A,B,C阶段所有措施收容关怀其它：非常规治疗房间隔造口术心脏移植持续正性肌力药物临终器械支持实验性手术或药物临终关怀器质性心脏病或功能障碍右心衰症状、体征静息状态下顽固性症状A期B期C期D期右心衰竭高危阶段慢性右心衰竭慢性右心衰竭患者的分期及治疗策略Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,2008,117:1717-31右心衰竭与临床疾病心力衰竭：心衰患者右室功能障碍可能继发于肺静脉压升

8、高、心肌受累、心室间相互作用以及神经激素作用等；非缺血性心肌病合并右室功能障碍较缺血性心肌病更为常见，且与左室功能发展更具相关性。右心衰患者RVEF是