西安职工生育保险待遇支付申请表

西安职工生育保险待遇支付申请表

ID:27103086

大小:68.50 KB

页数:3页

时间:2018-12-01

西安职工生育保险待遇支付申请表_第1页
西安职工生育保险待遇支付申请表_第2页
西安职工生育保险待遇支付申请表_第3页
资源描述:

《西安职工生育保险待遇支付申请表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在学术论文-天天文库

1、西安市职工生育保险待遇支付申请表□公务员□企事业申报人本人:本人申请时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。配偶:医保编号身份证号单位名称生育保险参保时间医院名称和级别就诊时间项目名称单位意见申报金额产前检查:住院费用:合计金额:签字(盖章):年月日经办人联系电话住院费用明细床位费:化验费:西药费:特殊材料:诊查费:治疗费:中药费:特需服务:护理费:手术费:中草药:婴儿费:检查费:血费:调温费:其它:(注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。)备注第一联西西安市职工生育

2、保险待遇支付申请表□公务员□企事业申报人本人:本人申请时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。配偶:医保编号身份证号单位名称生育保险参保时间医院名称和级别就诊时间项目名称单位意见申报金额产前检查:住院费用:合计金额:签字(盖章):年月日经办人联系电话住院费用明细床位费:化验费:西药费:特殊材料:诊查费:治疗费:中药费:特需服务:护理费:手术费:中草药:婴儿费:检查费:血费:调温费:其它:(注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。)备注第二联西安市职工生育保险待遇支付申请

3、表□公务员□企事业申报人本人:本人申请时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。配偶:医保编号身份证号单位名称生育保险参保时间医院名称和级别就诊时间项目名称单位意见申报金额产前检查:住院费用:合计金额:签字(盖章):年月日经办人联系电话住院费用明细床位费:化验费:西药费:特殊材料:诊查费:治疗费:中药费:特需服务:护理费:手术费:中草药:婴儿费:检查费:血费:调温费:其它:(注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。)备注第三联

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。