《医保新政解读》ppt课件

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1、医保新政解读医保办电话：020-62786266020-62786268校本部门诊部医保办目录医保政策主要变化医保相关流程填表说明医保常见问题解答一、医保政策主要变化（一）统一城乡居民医保年度当年9月1日~次年8月31日当年1月1日~当年12月31日2015年1月1日以前2015年1月1日以后医保政策变化（二）统一各类人群筹资标准以前参加城镇居民医保3类人群和新农合参保人员的筹资标准均不同医保政策变化新政后，全体城乡居民医保按统一标准筹资（二）统一各类人群筹资标准城乡居民医保缴费标准依据缴费基数个人缴费标准政府补贴标准政策规定2015年标准政策规定201

2、5年标准本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数缴费基数的0.5%152元（原120元）缴费基数的1.2%366元医保政策变化（三）统一缴费标准缴费组成一览表（未成年人及学生）医保年度个人缴费政府补贴2014年9月1日--2014年12月31日（过渡期）401072015年1月1日—2015年12月31日152366合计192473单位：元医保政策变化（四）统一待遇标准统一待遇范围，参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、门诊注射狂犬病疫苗、普通门诊及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。统一医保乙类项目（药品、

3、治疗、检查、一次性材料、器官）支付比例、住院起付标准、门慢支付比例、年度最高支付限额。医保政策变化（四）统一待遇标准1、门诊医疗待遇（定点后）参保人群基层选定医疗机构（校本部门诊部）其他选定医疗机构（南方医院）指定的专科医疗机构校本部学生√√√（无需选点）其他城乡居民√————普通门诊参保人待遇从原来的月度限额改为年度限额1000元,年度限额可短期使用。医保政策变化（四）统一待遇标准2、门诊指定慢性病待遇标准类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额备注社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构城乡居民城镇居民（原）70%（85%）50%（65%

4、）50元（100元）∕病种·月参保人最多可选择享受3种指定慢性病门诊待遇，不滚存，不累计医保政策变化（四）统一待遇标准3、住院医疗待遇新医保政策下住院项目自付比例项目乙类药品治疗项目检查项目可单独一次性医用材料人体器官和体内置放材料城乡居民医保15%20%30%30%50%医保政策变化（四）统一待遇标准住院在不同等级医院检查费用报销限额医院等级限额（元）一级医疗机构500二级医疗机构1000三级医疗机构1500注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神疾病在本市专科医疗机构或指定综合性医疗机构专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。医保政

5、策变化（四）统一待遇标准住院起付标准和统筹基金支付比例类别住院统筹基金（元）一级医院二级医院三级医院未成年人与在校学生起付标准3006001000支付比例85%75%65%医保政策变化（四）统一待遇标准4、中途不能参保缴费期内未按时缴费者，本年度中途参保申请将不再被受理；如果想参保则只能等到下年度。医保政策变化为了防范道德风险（四）统一待遇标准5、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销广州市就近医保指定医院接种，即时结算；每人每年最高支付200元；注：医保指定医院接种疫苗时，如不能享受即时结算，请一定要查明原因并用手机截图，医保政策变化（四）统一待遇标准定点医疗机

6、构基金支付比例基金支付限额个人选定1家生育保险定点医院50%300元/孕次6、产前门诊检查待遇标准成功参保人在符合计划育政策规定的生育期内，可在广州市生育保险定点医疗机构选定一家进行产前门诊检查，（四）统一待遇标准7、基本医疗待遇封顶线医保政策变化22.8万元2014年18.28万元2015年（五）大病医保·大病医保无病种限制，由2014年9月1日起正式实施·2014年9月1日至2015年12月31日大病医保封顶线12万元·如连续参保两年，大病医保增至15万元；连续参保五年大病医保增至18万元·大病医保无需另行缴费，所有成功参保者均可享受·参保人大病保险

7、报销费用与城乡居民医保报销费用一并在医疗机构现场实行一站式结算医保政策变化大病医保介绍住院费用结算（以三甲医院为例）基本医疗费金额乘以相应比例加上自费金额基本医疗费=住院总费用-自费金额-检查费超限额部分个人支付金额=（基本医疗费-起付标准）*35%+起付标准个人应缴住院金额=个人支付金额+自费金额+检查费超限额部分例：校本部XX同学2015年1月1日至4月30日住院总费用165435.88元，其中：自费金额31199.77元；检查费超限额部分5675.85元；住院总费用165435.88元-自费金额31199.77元-检查费超限额部分5675.85元=

8、基本医疗费128560.2元（基本医疗费128560.2元-起付标准1000元）