室性心律失常和心脏性猝死无创性检查的评价

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1、室性心律失常和心脏性猝死无创性检查的评价解放军总医院王玉堂SCD的发病率及病因全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％西欧：300,000/年；平均生还率2-3%美国：250,000-350,000/年中国：1,500,000/年PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159恶性室性心律失常理想的评估方法能够识别大多数可能发生VT/VF的患者能够除外那些不会发生VT/VF的患者无创，简便易行

2、反映的病理生理学指标左心功能受损程度LVEF、6分钟步行距离心室内传导延迟QRS时限、SAECG心室复极异常QT间期、QT离散、TWA、Tp-Te自主神经失平衡HRV、HRT、运动后心率恢复／室早、BRS心律失常严重程度Holter目前的主要评价方法左心室射血分数-LVEF对心梗后SCD的预测最可靠也适用非缺血心肌病：SCD-HeFT,DEFINITE多数研究以小于LVEF35-40%作为标准常用的测定方法核素造影：测定误差为2-6%ECHO：测定误差超过约10%Solomon:NEJM,2005CP1196079-2SuddenDeathorCa

3、rdiacArrestPostMI(VALANT)MonthsafterMINo.atrisk11,25610,1839,7756,262994%13661224LVEF30%(n=3,853)LVEF31-40%(n=4,998)LVEF>40%(n=2,406)LVEF评估的缺陷LVEF<35-40%只占SCD少数心功能极度下降时，死亡的更常见原因从猝死变为泵衰竭部分患者未能从ICD中获益DINAMIT：MI内40天，LVEF低CABG-Patchtrial：LVEF低、SAECG阳性，接受CABG*UretskyB,SheahanG.JAm

4、CollCardiol1997;30:1589-97QRS波时限普通人群QRS>120ms的占1.8%LBBB或RBBB为5.2%CHF患者：QRS延长占14-47%IVCD和LBBB心脏骤停和死亡率比对照组增加50%，但不包括RBBB，且不受LVEF影响(MUSTT)信号平均心电图(signalaverageECG)SAECGLP指QRS终末的低幅、高频电位LP反映了梗死区残存心肌的不同步激动和传导SAECGSAECG主要用于预测陈旧心梗的高危SCD阳性预测值低：7-40%阴性预测值高：95%由于SAECG检查的阴性预测值高，因此阴性患者风险低T

5、波电交替（TwavealternansTWA）T波形态、极性和振幅在相邻心搏出现交替变化反映了心肌内中外三层细胞的复极离散（TDR）预测室性心律失常事件与电生理检查价值等同对于LVEF40%左右，无事件的患者，TWA结果有助于决定是否植入ICD微伏T波电交替(microvoltTwavealternans)MTWAMTWA频谱分析法检测体表心电图肉眼不能分辨的微伏级的T波电交替Tp-Te（Tpeak-Tendinterval）间期Tp-Te间期代表心室复极的相对不应期，其间兴奋性从0恢复至100%，电的异质性较大，与心律失常发生的关系比QT间期及Q

6、Td的关系更密切心房除极ERPRRPERPRRP心室易损期心房心室心室超常期Tp-Te是跨壁复极离散度的量化指标对获得性长Q综合征发生Tdp，Brugada发生恶性心律失常具有重要预测价值Tp-Te间期QT间期、QT离散度和动态QTQT间期反映心室动作电位时程LQTS:女性QTc>480ms;男性QTc>470msSQTS：QTc<340msQT离散度（QTmax-QTmin）与死亡率的关系研究结果不一致动态QT，QT/R-R可能与SCD和死亡率相关MADIT-II亚组研究显示，虽然VT/VF发生与QT延长有关，但是QT延长最少的患者也有发生VT

7、/VF心率震荡(HeartRateTurbulenceHRT)HRT：室性早搏后的窦性节律周期的波动，通常表现为早期加速，后期减速。分别由早期振荡(TO)和振荡斜率(TS)量化正常HRT反应依赖于动脉压力感受器反射及迷走神经的调节意义：反映了迷走反射程度（犹如颈动脉窦反射BRS），HRT消失提示预后差计算方法：需要对15-20个早搏前、后的窦性心率进行对比Turbulenceonset-4.7%TurbulenceslopeHRT临床意义MPIP与EMIAT研究显示HRT是心梗后患者死亡的独立预测指标异常HRT是CABG术后患者心源性死亡最强的预测

8、因子颈动脉窦反射-BRS（BaroreflexSensitivity）目前常用苯肾上腺素法（phenylephrine新福