滕灵方经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤

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1、滕灵方经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤【关键词】单鼻孔蝶窦显微手术垂体腺瘤垂体腺瘤是较常见的良性颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的10％。经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤因损伤小、出血少、术野暴露清晰、术后并发症少，成为垂体腺瘤外科手术的首选方式。本次研究回顾经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤9例，取得满意疗效，现报道如下。1　资料与方法1.1一般资料回顾温州医学院附属温岭医院从2006年1月至2007年12月期间采用经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤9例患者，其中男性4例，女性5例，年龄21～72岁，平均（38.56±14.25）岁，病程从3月～4年，

2、平均（20.78±14.89）月；主要临床表现：头痛7例，闭经和溢乳4例，阳痿或男性性功能障碍2例，视力减退或偏盲4例，肢端肥大1例，库欣氏综合征1例；术前内分泌检查示泌乳素增高6例，平均（326.28±37.24）μg/L，促肾上腺皮质激素增高1例（47pg/mL），生长激素增高1例（13.61μg/L），各项指标正常1例；术前全部行蝶鞍薄层冠状位CT扫描和鞍区MRI示蝶窦气化良好，微腺瘤5例、大腺瘤3例、巨大腺瘤1例，其中局限于鞍内6例，由鞍内向鞍上、鞍旁生长3例。所有病例排除鼻部感染、蝶窦炎、鼻中隔手术史以及高血压、糖尿病、血液病等慢性疾病。1.2手

3、术过程术前3d以氯霉素液滴鼻并口服泼尼松，术前剪鼻毛，并预备一侧大腿皮肤，以备切取肌肉和筋膜。一般选右侧鼻孔入路，采用气管插管静脉全身麻醉；体位采用仰卧位，头略后仰，双侧鼻腔内填入含有麻黄素的棉片以收缩鼻腔内黏膜，减少出血，但高血压患者不予以采用；将扩张器置于术侧鼻孔开口处，缓慢逐渐撑大，再将扩张器插入鼻孔深处直达蝶窦前壁，将鼻中隔向对侧撑开。以骨性鼻中隔或犁骨作为中线标记，寻找到蝶窦开口，在其连线之下打开蝶窦前壁至直径约2cm，剥除蝶窦黏膜，扩张器深入于蝶窦内。凿开鞍底骨质，用椎板钳扩大鞍底骨窗显露至1.5cm，长针试穿刺排除可能的动脉瘤后“十”字形切开

4、硬膜，缓慢并完全刮出瘤组织并彻底止血，蝶窦腔采用明胶海绵辅以生物胶填塞，术中见脑脊液漏出病例4例，以筋膜辅以生物胶修补鞍底；术毕取出扩张器，鼻中隔软骨复位，两侧鼻腔内分别填塞碘仿纱条，术后2～3d拔除。　　根据肿瘤体积减少80％以上为大部分切除，体积减少80％以下为部分切除判断手术切除效果。2结果　　本次研究病例全部切除肿瘤6例，大部分切除3例。病理检查全部为腺瘤，免疫组化示泌乳素瘤6例，促肾上腺皮质激素腺瘤1例，生长腺瘤1例，无功能腺瘤1例，均与术前诊断相符合。所有头痛和视力障碍病例术后都得到明显缓解，女性泌乳素瘤病例月经重新来潮，溢乳症状消失，男性泌乳

5、素瘤病例阳痿等性功能障碍等表现无明显缓解。术后1周复查泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素等激素水平大致恢复正常。术后出现一过性尿崩症1例，积极补液、加用垂体后叶素和长效尿崩停针后11d缓解，脑脊液鼻漏1例，经严格卧床休息、降颅内压、预防感染等对症治疗后9d缓解；未出现视神经损伤和颅内感染病例。随访2月～14月，6例腺瘤全切病例均未见复发，3例腺瘤大部分切除病例1例行溴隐停药物治疗，2例行伽玛刀治疗，均未见复发。3　讨论　　目前经蝶手术已成为大多数垂体肿瘤的首选治疗方法，而显微镜或内窥镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是该领域的发展方向。本次研究9例病例均采取

6、经单鼻孔蝶窦入路显微外科治疗，取得满意疗效。一般认为垂体腺瘤经蝶窦手术切除的适应证是：①垂体微腺瘤；②鞍内型垂体瘤；③垂体腺瘤侵入蝶窦者；④视交叉前置型垂体腺瘤；⑤垂体腺瘤向鞍上扩展，影像学检查提示肿瘤质地松软。手术禁忌证为：①垂体腺瘤向鞍旁扩展，呈哑铃形，或大部分在鞍上，呈倒立葫芦形，影像学检查提示肿瘤质地坚硬者；②副鼻窦及鼻腔有炎症。本次研究有3例向鞍上和鞍旁生长，术中做到大部分切除，向鞍上扩展的哑铃型垂体腺瘤能否经蝶窦手术切除，取决于鞍上部分肿瘤能否在术中有效塌陷，即肿瘤的质地是选择的关键；并且垂体巨腺瘤向鞍上（或鞍旁）扩展的同时，也可向下穿破鞍底破

7、入蝶窦，有利于经蝶切除，尤其是泌乳素腺瘤及生长激素、泌乳素混合性腺瘤，更易向下生长，破坏鞍底；同时，既往对于甲介型蝶窦大多采取经额入路，损伤较大，但随着术中定位、快速磨钻等手术器械的应用，蝶窦气化不良也不再是经单鼻孔蝶窦入路的禁忌。由于蝶窦发育的个体化，蝶窦气化呈全鞍型者86％，鞍前型者11％，甲壳型者3％，后者经蝶手术难度大[1]，手术前应把蝶鞍薄层冠状CT扫描作为常规检查方法，以帮助确定蝶窦气化程度及分型；MRI在术前预测腺瘤质地方面有重要作用，肿瘤质地与T1m，为避免损伤海绵窦及颈内动脉，在扩大鞍底骨窗前用小钝钩轻轻将脑膜和骨质分开，再咬除骨质；如海

8、绵窦被损伤，应立即用压碎的小肌片压迫止血；打开鞍底暴露硬膜后应注意