养老护理员培训——护理记录

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1、养老护理员培训——护理记录养老院常见表格入住申请表入住登记表老人档案日常出入登记表外出就医登记表外来人员探视登记表入院记录每日查房表日常护理记录表1日常护理记录表2晨检记录表疾病监测记录表：如血糖监测记录表家属送药登记表重症护理记录表下一页下一页返回返回返回返回返回外来人员探视登记表返回返回返回返回返回返回返回返回返回学习目标能复述护理记录的主要内容及书写顺序。能按照正确的方法进行记录。护理记录的目的及意义了解老人健康或疾病状况是护理文件的重要组成部分记录入住老人的病情动态变化分析可能发生的问题以便采取预防措施具有一定的法律证明效果体现养老院机构的管理水平和工作质量

2、的高低1护理记录主要包括的种类和内容（1）护理交班记录2（2）养老院重症老人的护理记录护理记录重要包括的种类和内容（1）护理交班记录2养老院护理员要将值班时间内、所照料区域内，老人健康状况、异常变化的具体情况，病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班。提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。1）自理老人护理除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。（1）卧床老人日常照料记录单主要内容：科区的名称、床号、老年

3、人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。（2）个案护理记录的主要内容：一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。2）半自理及完全不能自理老年人日期：年月日班次白班小夜班大夜班总情况总数：人入院：人总数：人入院：人总数：人入院：人转入：人出院：人转入：人出院：人转入：人出院：人转出：人死亡：人危重：人转出：人死亡：人危重：人转出：人死亡：人危重：人房号床位姓名疾病个人情况说明签名：签名：签名：样表：护理记录重要包括的种类和内容（2）养老院重症老人的护理记录2对于养

4、老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。（3）记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。护理记录书写顺序及要求3（1）养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容（2）养老院护理员在按照老人出院、转出、死亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治疗的交班顺序，书写护理交班记录等。护理记录书写顺序及要求4（3）基本书写顺序：床号、姓名占一

5、行，诊断占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、危重者，须在诊断的下一行居中部位用红港币标记相应字样。（4）养老院护理员的交接内容主要为观察和照料，若夜班交班内容比日间多，应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内容栏内继续交班内容书写完整。护理记录书写总要求4（1）记录应书写真实、完整、可信（2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签全名（3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。敬老院生活护理交班记录要点及参考范文状况类别记录要

6、点参考范文新入院老人①入院时状况观察：入院的时间与方式（步行、抬入、推车等）、皮肤状况（卧床老人须检查压疮的易发部位）、情绪状况等，上述情况均须如实的具体描述①时，由陪同（步行、抬入、推车等）进入（房间号及床位号）。经医生检查，（身体、皮肤状况等）②入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目前老人情绪情况②老人主诉（或向家属询问后得知）（各方面情况）。入院时，老人（情绪状况）③入院时护理等级的评估结论③（护理等级评估结论）④根据老人状况需提供的主要护理措施、继续观察的重点内容及注意事项等④根据老人的状况，主要采

7、取（护理措施）；在方面需要特别留意；其他注意事项：。注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录2）早班和晚班记录的内容必须呼应案例一入院日期：2015年5月7日姓名：刘丽房号：6号床位：12床护理等级：二级医生检查：身体无外伤喂养方式：普食陪同家属：女儿王鑫老人描述：老人因中风后遗症，导致下肢右侧行动不良，拄拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净，要求每周洗澡两次，每月剪发一次日期：2015年5月7日班次白班小夜班大夜班总情况总数：40人入院：1总数：40人入院：1总数：40人入院：1转入：0出院：1转入：0出院：1转入：0出院：1转出：0死亡：0危重：1转出：0死亡：