北京市产品质量监督抽查.doc

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1、附件3北京市产品质量监督抽查/风险监测承检任务申请书申报产品申报机构具体工作联系人电话座机：手机：填报日期：年月日10申请机构承诺依据有关法律法规的规定，本机构承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和市质监局工作有关要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照有关规定和要求完成了承接监督抽查任务的各项准备工作，自提交申请书之日起可以随时开展抽查检验工作。4、获得承检任务后，严格按照要求及时、准确完成承检任务，保证结果公正，不得擅自对外发布检验信

2、息。法人代表（签字）：（单位公章）年月日填表说明一、填写申请书前请先仔细阅读本填报说明及申请书各栏目的内容要求。10二、填写时若页面不够，可自行扩展、加页，但不能更改表格结构。填写申请书（不含封面）字体一律使用五号仿宋字体。文字简练，表述清晰。三、主要内容填写及提供资料的说明1、2015年申报参加质量监督抽查及风险监测的产品：根据北京市质监局网站公布的2015年抽查及监测产品计划目录及本机构的检验资质及能力状况，按顺序依次选择并填写本机构拟申报的抽查产品。2、机构简介：按栏内提示要求填写。三年内机构若获得相关部

3、门奖励或荣誉的，应提交相应证书复印件。3、提交有效期内检验资质证明复印件：a、资质认定证书复印件（包括：计量认证复印件和审查认可证书或授权证书复印件）、b、计量认证附表或审查认可附表中能反映出本次申报产品资质授权的相关页复印件（无需提交全部附表），并将附表中显示本次申报产品资质的相关内容用彩色笔勾画出来。若未能完整提供复印件，则视同申报无效或相关产品申报无效；c、如果已通过国家实验室认可（CNAS），另提交国家实验室认可证书复印件及附件中能反映出本次申报产品的相关页复印件。4、内部管理制度：a.需介绍以下管理制

4、度建立及执行情况：实验室管理制度、操作流程和作业指导书、检测机构运行的监管措施（包括样品接收、样品检测、原始记录、报告出具、报告审核、报告批准、数据资料储存、设备校准维护等关键环节）；质量管理体系认证情况；有无防止商业贿赂的制度（如保证样品受理人员、检验人员分离等）；有无人员内部考核办法。b.需提交试验室程序文件管理制度样本复印件（只需提供制度封面、批复及目录页复印件）；5、上年度实验室年审情况：若有不合格项目（或问题项目），请写明不合格项目（或问题项目）名称及整改情况。如与资质认定或实验室认可评审合为一起的，

5、请写明结论中不合格项目名称及整改情况。6、近三年内是否发生产品质量检验事故：若三年内发生过产品质量事故，请说明事故原因、影响及整改情况。7、与申报产品有关的服务能力：填写三年内与申报产品有关内容，无关内容不要填写。（1）参加质监部门的比对试验情况：包括何时参加何种范围、何种形式的比对试验及取得成绩等有关情况，并提供相应的比对试验结果证明书复印件；（2）参与标准制定有关情况：包括主持、参与制定国家标准、行业标准、地方标准情况，并提供标准封面、前言等复印件，能反映出标准编号、发布日期、实施日期、起草单位、起草人等内

6、容。若标准尚未实施，也可提供标委会或标准化中心的相关证明材料或复印件；（3）开展科研活动情况：包括主持、参与科研项目情况（项目级别、参与排名），本单位人员发表论文数量，参与出版刊物编著情况，科研项目获奖等情况；（4）承担政府部门产品质量检验工作经历及完成情况：是否承担过部级及以上政府部门开展的重大质量监督工作，并取得何种成绩，获得何种荣誉；承担省级以上或以下工商、质监等政府相关部门产品质量检验工作及完成的情况；8、与申报产品抽查检验有关情况（1）完成本次申报产品检验使用的主要仪器：与完成本次申报产品承检任务无关

7、的仪器设备不用填写。（2）10人员培训及考核上岗情况：建立培训考核制度、培训计划制定及执行情况如何；提供近三年内培训计划、培训及考核记录等资料复印件。（3）参与申报产品承检任务的人员配备情况：按表格内容要求填写。四、带★栏目需要提供相应证明复印件。10一、2013年申报参加质量监督抽查/风险监测的产品根据2013年产品抽查目录，及本机构的检验资质及能力状况，按目录顺序依次选择并填写本机构拟申报的抽查/监测产品。1、2、3、4、5、······二、申报机构基本信息申报机构（填写全称）法人：机构地址联系电话传真：机

8、构简介（简要描述：1、检验机构建立背景、上级主管部门、机制现状；2、人员结构；3、实验室硬件条件；4、专业特点及行业内优势；5、近三年业务概况、是否获得过相关部门奖励或荣誉★；6、实验室综合能力动态变化及今后发展设想等情况）三、检验资质及内部管理★计量认证资质编号有效期至★审查认可资质编号有效期至10★国家实验室认可（CNAS）资质编号（有则填，无则空白）有效期至注：以上内容须分别提供