围术期血液酸碱平衡失常的诊治

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1、围术期血液酸碱平衡失常的诊治Diagnoseandtreatmentofdisturbancewithacid-baseperioperation第五章目的与要求熟悉酸碱平衡的基本理论了解酸碱平衡的监测方法掌握临床常见酸碱平衡失常的判断方法掌握酸碱平衡失常的治疗原则酸碱平衡紊乱概述正常酸碱的来源及调节酸碱平衡紊乱的分类反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱概述(1)酸碱的来源及调节1.来源酸挥发酸固定酸代谢食物释放H+的物质碱有机酸盐氨食物代谢概述(1)酸碱的来源及调节1.来源接受H+的物质概述(1)2.调节血液缓冲HPrPr－H2PO4HPO42-－H2CO3HC

2、O3－pH∝特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。酸碱的来源及调节1.来源肺缓冲H2CO3H2O+CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。概述(1)血液缓冲2.调节肺调节概述(1)血液缓冲2.调节肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径重吸收HCO3-、酸化尿液、分泌氨。途径一：重吸收尿中NaHCO3—H+-Na+交换HCO3－Na+HCO3－H2OH+OH－H+H2CO3H2OCO2CACO2HCO3－CAHCO3－K+K+Na+Na+近端肾单位途径二：重吸收NaHCO3，酸化尿液HPO4－2Na+2HPO4－2H2OH+OH－

3、H+H2PO4－CO2HCO3－CAHCO3－K+K+Na+Na+远端肾单位集合管上皮细胞(闰细胞）管腔膜基侧膜肾小管腔管周毛细血管H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+-ATP酶H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2远端肾单位集合管上皮细胞(闰细胞）管腔膜基侧膜肾小管腔管周毛细血管H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+-ATP酶H+H+HPO42-H2PO4-远端肾单位途径三：排NH4+,重吸收尿中NaHCO3（主要发生在近曲小管）NH4+glutamineNH4+Na+HCO3－HCO3－K+K+Na+Na+H2OH+OH－Na+H+NH3CO2血液缓冲细胞缓冲R

4、BC肌细胞2H+K+Na+概述(1)2.调节肺调节肾调节HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化酸碱平衡紊乱概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱反映酸碱平衡常用指标1.pH2.PaCO23.SB与AB4.bufferbases(BB)5.baseexcess(BE)6.aniongap(AG)常用指标1.pH动脉血正常值7.35～7.45意义:<7.35酸血症>7.45碱血症正常?代偿性某些混合型无紊乱[H+]的负对数。缺陷：不能区分代谢性、呼吸性pH耐受范围：6.6～7.8血液pH的确定[H2CO3][HCO3]－pH=pKa+log

5、=6.1+log241.2(mmol/L)=6.1+log201=6.1+1.3=7.4H2CO3HCO3－pH∝Henderson-Hasselbalch公式Henderson-Hasselbalch公式1.只要维持[HCO3-]/αPaCO2为20/1,pH可维持正常2.HCO3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调节。PaCO2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相关方程式3.现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为pH与PCO2两项，其余均由该公式推算而得常用指标2.PaCO2物理溶解的CO2正常值33～46m

6、mHg意义反映呼吸性因素>46mmHg:CO2潴留原发性呼酸继发性代偿后代碱<33mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性代偿后代酸常用指标3.SB(standardbicarbonate)AB(actualbicarbonate)SB:标准条件动脉血浆[HCO3]－AB:实际动脉血浆[HCO3]－SB:排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响AB－SB:反映呼吸因素影响正常人AB=SB22～26mmol/L3.SBandAB正常值24mmol/L（21～27）意义AB=SBPaCO2正常AB>SBPaCO2增高AB

7、4.BB(bufferbase)缓冲碱一切具有缓冲作用的负离子碱的总和反映代谢性因素45～52mmol/L5.BE(baseexcess)碱超标准条件下将血浆pH滴定至7.40所需要的酸或碱的量反映代谢性因素－3～＋3mmol/L常用指标6.AG(aniongap)UCUANa+Cl－HCO3－可测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阴离子未测定的阳离子常用指标6.AG(aniongap)UCNa+Cl－HCO3－可测定的阳离子未测定的阳离子可测定的阴离子未测