急性重型胰腺炎的诊断与治疗

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1、急性胰腺炎中山大学附属第一医院消化内科刘思纯急性胰腺炎由胰酶在胰腺被激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症常见的急腹症病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%~40%概述胰腺的解剖及功能胆胰管的解剖示意图急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰腺自身消化炎性介质全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶病因一、胆胰管阻塞结石狭窄肿瘤寄生虫（蛔虫）胰腺分裂二、酗酒和暴饮暴食分泌增加排出受阻Oddi括约肌痉挛乳头水肿胰管蛋白栓形成三、其它因素手术与创伤内分泌与代谢障

2、碍高钙血症高脂血症三、其它因素感染病毒、细菌药物利尿剂、免疫抑制剂抗生素、皮质激素等遗传因素原因不明病理一、水肿型（间质型）二、坏死型胰腺间质水肿胰腺出血坏死胰腺出血坏死急性胰腺炎病死率80%间质型0%20%坏死型--无合并感染10%--合并感染30%UomoG.Pancreas1996中山一院91~97年急性胰腺炎临床分析坏死型/水肿型=40/408（9.8%）病死率水肿型6/368（1.6%）坏死型17/40（42.5%）急性胰腺炎的诊断临床症状与体征淀粉酶测定排除其他急腹症诊断流程中国急性胰腺炎诊治指南2003临床症状腹痛恶心、呕吐及腹胀发热

3、水、电解质、酸碱及代谢失调体征肠鸣音减弱或消失腹肌紧张，压痛反跳痛腹水征（＋）Grey－Turner征，Cullen征黄疸手足搐愵提示SAP实验室检查白细胞计数淀粉酶和脂肪酶CRP血生化检查：血糖、血钙、血甘油三酯、血LDH、血白蛋白影像学检查腹部平片（排除诊断）腹部B超CTCT在诊断的价值Balthazar-Ranson系统A级胰腺形态正常B级胰腺局部或弥漫性肿大C级胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级单侧胰周积液（通常在前方）E级两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气增强扫描一般扫描急性胰腺炎CT指数CT分级分值坏死分值A0无0B11/32C21/24

4、D3>1/26E4总分=CT分级（0~4）+坏死（0~6）I级0~3;II级4~6;III级7~10重症急性胰腺炎定义:急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症全身并发症ARDS休克、心力衰竭和心律失常急性肾衰消化道出血胰性脑病败血症和真菌感染DIC器官功能衰竭休克：收缩压<90mmHg肺功能不全：PaO260mmHg肾功能不全：血Cr>2mg/dL胃肠道出血：>500ml/24h其他：DIC，胰性脑病等局部并发症坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿鉴别诊断急性消化道穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死酮症酸中毒轻型急性胰腺炎的治疗禁食(进食时间！）支持疗法(积极补足血容

5、量!)止痛抗生素？关于：鼻胃管胃肠减压；抑制胃酸分泌药密切观察病情变化（入院头几天）全身状况、生命体征及腹部情况动态分析实验室检查结果必要时作血气分析和腹部CT检查区分轻型与重症重型急性胰腺炎的治疗ICU监护针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应防治措施现代化监护与复苏积极补充有效血容量维持稳定的血压与中心静脉压维持血球压积在30%-----晶体液，胶体液，红细胞营养支持足够的热量非蛋白质热卡/蛋白热卡比例合适脂肪的补充：高脂血症为禁忌症胶体的补充：血浆与白蛋白维生素的补充：水溶性与脂溶性电解质平衡与微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+

6、营养支持的途径全胃肠外营养（TPN）肠内营养（EN）--无肠梗阻情况减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管常规预防感染约30~50%的坏死型胰腺炎合并感染延迟感染：起病7~14d内发生，第三周71%常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆菌、肠球菌、金葡菌二重感染：真菌预防感染的措施全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑肠道去污染：口服不吸收抗生素肠内营养胆源性胰腺炎ERCP取石内镜治疗应在起病初期尽早施行外科手术急性胰腺炎恢复后尽早施行外科手术感染性胰腺坏死--一经证实立即手术(未继发感染宜继续内科治疗

7、，密切观察病情变化决定是否手术)胰腺脓肿胰腺假性囊肿胆道梗阻或感染疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂阿托品胰高糖素降钙素生长抑素有争议的治疗××××Somatostatin的可能作用机制减少胰液分泌减少胰酶分泌松驰Oddi括约肌抑制血循环中的胰酶活性Trasylol(抑肽酶)gabexatemesilate(加贝酯)腹腔灌洗（peritoneallavage）有争议的治疗急性胰腺炎严重性评估(入院头几天)重症CT检查胰腺坏死恶化支持治疗水肿型改善坏死区穿刺感染性坏死无菌手术轻型Practicegui