疑似预防接种异常反应个案报告卡个案调查表

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1、平梁中心卫生院疑似预防接种异常反应个案报告卡1.编码(B)□□□□□□□□□□□□[□口2.姓名3.性别1男2女□4.出生日期年月日5.职业□□6.现住址7.联系电话&监护人9.对疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）需规格（剂/支或粒）生产企业疫苗批号时2接种剂次接种剂量（ml或粒产接种途径接种部位12310.反应发生日期年月日11.发现/就诊日期年月日12.就诊单位13.主要临床经过发热（腋温°C）137.1-37.5237.6-38.53238.64无□局部红肿（直径cm）1W2.522.6-5.03>5.04无□局

2、部硬结（直径cm）1W2.522.6-5.03>5.04无□14.初步临床诊断□□15.是否住院1是2否□16.病人转归1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□17.初步分类1一般反应2待定□18.反应获得方式1被动监测2主动监测□19.报告日期年月日20.报告单位21.报告人22.联系电话说址]:为关键项目。平梁中心卫生院疑似预防接种异常反应个案调查表（C）一、基本情况1.编码□□□□□□□□□□□!□□口2.姓名3.性别1男2女□4.岀生日期年月日5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人、既往史1.接种前患病史如有，疾病名

3、称1有2无3不详□2.接种前过敏史如有，过敏物名称1有2无3不详□3.家族患病史如有，疾病名称1有2无3不详□4.既往异常反应史1有2无3不详□如有，反应发生日期接种疫苗名称年月日临床诊断三.可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31.疫苗名称2.规格（剂/支或粒）3.生产企业4.疫苗批号5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度（°C）10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31.稀释液名称2.规格（ml/支）3.生产企业4.稀釋液批号5.有效日

4、期6.稀释液外观是否正常7.保存容器&保存温度（°C）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格（ml/支）4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期&检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31.接种日期2.接种组织形式3.接种剂次4.接种剂量（ml或粒）5.接种途径6.接种部位7.接种单位&接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11.接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期年月R2.发现/就诊日期年月日3.就诊单位4.主要临床经过殆

5、发热（腋温°C）137.1-37.5237.6-38.53&38.64无□局部红肿（直径cm）1W2.522.6-5.03>5.04无□局部硬结（直径cm）1W2.522.6-5.03>5.04无□5.初步临床诊断□□6.是否住院1是2否□如是，医院名称病历号住院日期出院日期7.病人转归如死亡，死亡日期是否进行尸体解剖尸体解剖结论八、其他有关情况年—月—日年—月—日1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详年—月—日1是2否1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及

6、调查情况1.反应获得方式2.报告日期3.报告单位4.报告人5.联系电话6.调查日期疳7.调查单位8.调查人1被动监测2主动监测年—月—日年—月—日十、结论做出结论的组织殆1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构5接种单位□组织级别亦1省级2市级3县级4乡级5村级□反应分类1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种事故5偶合症6心因性反应7待定□如为异常反应，机体损害程度（参照《庚疗事故分级标准》）□最终临床诊断□□是否严重疑似预防接种异常反应1是2杏□是否群体性疑似预防接种异常反应1是2否□如是，群体性疑似预防接种异常反应

7、编码□□□□□□□□□□□□1.2.3.4.说明：为关键项目。