空军招飞病史调查表

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1、空军招飞病史调查表篇一：病史调查表病史调查表篇二：征兵病史调查表征兵病史调查表篇三：应征青年病史调查表应征青年病史调查表应征青年病史调查表区(县)注：1.如有上述疾病史，在相应项目栏目的“()”内划“如如无则在“()”内划“心。2、遵照(1991)国征字第二号文件第一章第五条规定病史调查由基层单位负责。3＞遵照上述文件第一章第七条规定，接兵部队对预定的新兵进行必要的家访，了解不易检查出的病症。被调查人签名送检单位盖章:被调查人家长签名年月曰篇四：既往病史调查表篇五：全身病史问卷全身病史问卷（6个月有效）姓名：性别：出生年月:全身病史调查表1、您目前

2、的身体状况？健康一般虚弱患病2.您目前是否正在接受内科治疗？否是描述:您目前正在服用以下那些药物?抗生素.激素、免疫抑制剂.降压药、溶栓剂.抗骨质增生药等4、在最近6个月内您是否服用过类固醇类激素.可卡因.软性毒品或精神类药品、维生素药物、中草药？否是描述：5、您对何种药物有过过敏史或不良反应?否是描述:青霉素、先锋霉素.红霉素、麻醉药阿司匹林、乳液其他6＞您是否对某些食物或物质过敏?否是7x您是否较易晕厥？否是8、您对自己耐受疼痛程度的能力评价?很好一般差极差9＞您对即将接受的牙科治疗的心理反应?焦虑紧张一般不恐惧10、您是否曾经接受过输血或卖过

3、血?否是描述:11＞您是否接受过全身麻醉或局部麻醉?否是描述:12、您五年内是否得过重病或接受手术治疗?否是描述：13.您是否经常从事激烈运动？否是描述:14.您是否经常吸烟频率如何？否是15、如果您曾经或目前出现以下状况发生或接受某种治疗，请在该项目前的打勾?A.存在：高血压心脏病肝病肾病血液病癌症良性肿瘤哮喘病癫痫甲状腺病糖尿病性病呼吸系统病脊椎病贫血关节炎风湿热结核病过敏症持续咳嗽咳血昏厥失血过多药物依赖体重剧减心律不齐室颤心绞痛血友病疱疹肝炎艾滋病HIV阳性黄疸近亲结婚神经问题慢性腹泻精神治疗心理治疗器官移植化疗放疗人工心瓣膜长期激素治疗外

4、科移植扁桃腺炎胃溃疡大肠炎鼻窦炎眼疾或其他描述:B、上述疾病暂未出现或发现特殊体质说明本人已阅读、理解，并如实回答了上述病史采集调查问题，我了解该资讯将会被用于帮助医生设计诊疗计划和高质量的口腔医疗服务；我承诺如果我的健康与医疗状况发生变化我会及时向医生反映；若因故意隐瞒或不实所造成的医疗服务，本人应负责。患者（监护人）签字日期:篇六：病人病历信息调查表病历档案篇七：军训学员身体情况调查表军训学员身体情况调查表2014年月日1.为了真实了解学生身体状况，烦请贵家长逐项认真、如实填写此表，在病史情况一栏如“无”请填写“无S如有，要作简要说明。在健康状

5、况一栏如健康填写“正常=其余要作简要说明，如因隐瞒病情，在军训过程中发生意外，后果自负。3•学校及时统计后，与《学员健康承诺书》一起存档保存!篇八：学生健康状况调查表_2学生健康状况调查表各位家长:根据教育部有关要求，学校应组织在校生上好体育课并开1=1展体育大课间等体育锻炼活动，结合我县需要进行体育中考并纳入中考满分，为了避免因为学生存在慢性病或其他不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了学校建立较为详细的学生健康档案，确保学生学生姓名：班级：家长签字:宜良县第四中学2014年9月10日学生健康状况调查表各位家长:根据教育部有关要求，学校

6、应组织在校生上好体育课并开展体育大课间等体育锻炼活动，结合我县需要进行体育中考并纳入中考满分，为了避免因为学生存在慢性病或其他不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了学校建立较为详细的学生健康档案，确保学生学生姓名:班级:家长签字:宜良县第四中学2014年9月10日