检验技师基地申请书

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1、北京地区检验技师培训基地申请书（试行）医院名称医院负责人培训基地负责人联系电话E-mail地址申请日期北京市卫生局监制填表说明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科技师培训基地申报表》。一式二份连同电子版上交北京市卫生局专科技师培训基地评审办公室。2.专科培训基地所在临床科室下设相应的亚专科(专业组)名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科(专业组)。详见表1。3.申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。

2、(1)表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科技师培训人员的姓名。(2)表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。(3)表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。(4)表5培训基地支撑条件：其中是否能解决检验技师工资；技师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的检验技师。而其中能否解决检验技师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的检验技师。(5)表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。(6)表7培训基地负责人简介：指本科室

3、主要负责检验技师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。(7)表9医院应配备设备：除必填项目外，如医院还有丼它大型设备可另填写在空格中。(8)表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。(9)表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。表1本次申报培训基地:普通专科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11小儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科（检验技师）16临床病理科17口腔科18全科医学科19药

4、剂科表2培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“V”）医院类型n综合医院n专科医院n教学医院n其他：医院级别□三级□二级□-级n其他：医院性质n公立医院n民营医院n私立医院n其他：经营方式□营利n非营利n其他：2.教学条件:年门诊量万人次年出院病人数：万人次编制总床位数张实际开放总床位数张教学用房：（在符合的项0方框内划“V”）20-30座位椅间数口30-40座位椅间数口40座位椅以上间数口阁书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明）表3医院科室设置医院科室设置名称床位

5、数（张）医院科室设置名称床位数（张）注：1包括医院所设其他（医技）等科室2请按普通专科及亚专科填写表4组织管理检验技师培训组织管理机构成员及职责：组织机构名称组织管理职责范围负责人姓名现有检验技师培训和关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：表5支撑条件（在是或否栏处划“7”）项目内容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决检验技师住宿平方米/人是否能解决检验技师工资元/人/月是否能解决检验技师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴元/人/月能否解决检验技师的资格和注册管理已开展检验技师规范化培训

6、工作的经验年培训基地承担检验技师培训能力名/年（可另附页）自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情况培训基地负责人签字：医院审核意见（盖章）姓名性别年龄学历学位职称职务担任导师硕士导师□博士导师口;馳□(请详细注明）工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研宄和发表过哪些相关、相近的文章本人曾开展过哪些相关或相近的培训表8相关科室概况科室有无床位数（张）师资人数（名）医疗情况主任医师副主任医师主

7、治医师年收治病人数（人次）床位使用率平均住院日年门诊量年急诊量心血管内科呼吸内科肾脏内科消化内科内分泌科血液科感染科表9轮转专业科室有无师资人数（名）医疗惜况主任医师副主任医师主治医师日平均门诊周平均例数年检验暈临床检验生化免疫微生物血库核酸扩增室表10培训基地专有医疗设备设备名称台数设备名称台数设备名称台数临床基础检验室：临床微生物学检验室：临床免疫学检验室：电阻抗型全自动血细胞分析仪（三分群）血培养仪酶标仪激光型全自动血细胞分析仪（五分群）细菌药敏试验及鉴定仪洗板机尿液干化学分析仪35°C培养箱全自动化学或电化学发光仪光学生物显微镜二氧化碳培

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