抗凝治疗及溶栓治疗的临床监测

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1、抗凝治疗及溶栓治疗的临床监测孙磊（黑龙江省医院南岗分院150000）【中图分类号】R459.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0224-02【摘要】目的讨论抗凝治疗及溶栓治疗的监测。方法对抗凝治疗及溶栓治疗的患者进行监测。结论临床上常用抗凝药以预防血栓形成，也用溶栓药以溶解治疗血栓。但是，这些药物应用过量便会造成出血，用量不足乂达不到预期治疗效果。因此，在应用这些药物的过程中，必须进行实验室检查监测。【关键词】抗凝治疗溶栓治疗监测临床上常用抗凝药以预防血栓形成，也用溶栓药以溶解治疗血栓。但是，这些药物应用过量便会造成出血，用量

2、不足又达不到预期治疗效果。因此，在应用这些药物的过程中，必须进行实验室检查监测。（一）普通肝素抗凝治疗的监测普通肝素出血发生率为7%〜10%,血小板减少发生率为0%〜5%,—般小剂量肝素可以不进行监测，中等剂量肝素和大剂量肝素必须监测，APTT为首选指标。1.使用肝素治疗前检查PT、APTT和血小板等。2.肝素抗凝的常用方法是60U/kg（/最大4000U）静脉推注，接着I2U/（kg•h）（最大IOOOU/h｝静滴,持续48h,48h后根据情况决定是否继续使用。在开始使用肝素治疗后3h测定APTT,最初24h内，每3h检测APTTI次，根据APT

3、T值调整肝素用量。每次调整剂量后3h测定APTT值，使APTT尽快达到并应保持在正常对照1.5〜2.5倍（50〜70s）,治疗达到穏定后每天测1次APTT。3.心肌梗死患者APTT50〜70s为最佳范围，30d内死亡及出血的概率最低。>70s易发生出血，甚至危及生命。4.血浆肝素浓度检测：血浆肝素浓度为维持在0.2〜0.4U/ml。1.血小板计数：部分患者应用肝素后可出现肝素诱导的免疫性血小板减少。使用肝素治疗第I周，每2d复查血小板1次，第2周起每4d复查血小板1次。若出现血小板迅速或持续降低30%以上，或血小板低于100×109/L应停

4、用肝素。一般停用肝素10d内血小板数量开始逐渐恢复。2.普通肝素是通过增强抗凝血酶(AT)活性来发挥抗凝作用。故需测定血浆AT活性，使其维持在80%〜120°%。当AT活性<70°%，肝素抗凝效果减低，当AT活性低于50%时，肝素几乎失去抗凝效果。因此，在应用肝素的全过程中，务必使AT活性维持在80%以上，<70%则需要及时补充新鲜血浆或抗凝血酶制剂。3.使用肝素过量发生出血时，可用鱼精蛋白对抗治疗。每Img鱼精蛋白可桔抗100U肝素。(二)低分子量肝素(LMWH)抗凝治疗的监测1.对临床情况稳定，无并发症的患者，根据体重常规皮下注射给药吋(每次

5、IOOU/kg)，不需要监测。但使用较大剂量时测定抗Xa因子活性监测。2.低分子肝素通过肾脏排泄，对肾功能不全的患者(肌酐清除率<300ml/min)最好使用普通肝素。需谨慎使用低分子肝素，并应根据抗Xa因子活性来调整剂量，当抗Xa因子活性在600〜1000U/L范围内，推荐sc给予2/d,当抗Xa因子活性在1000〜2000U/L范围内，推荐sc给予l/d。3.血小板减少发生率较普通肝素低，可在疗程>7d时，每隔2〜3d检查血小板计数。若低于50×109/L需停药。(三)U服抗凝药抗凝治疗的监测口服抗凝药治疗的安全窗口窄，口服抗凝药

6、的个体剂量差异性大，出血发生率为7.1%〜20.5%。U服抗凝药必须监测国际标准化凝血酶原吋间比值(INR)o1.WH0推荐用血浆国际标准化凝血酶原吋间比值(INR)为口服抗凝药治疗首选监测指标。凝血酶原吋间(PT)值在参考值2倍左右(20〜30s)，INR维持在2.0〜3.0，一般不超过3.0。INR<1.5提示抗凝无效。2.用药前常规测定INR，用药后第3d再次测定。如果INR在1.5以下，应增加华法林0.5mg/d，7d后连续2次测定INR达到2.0〜3.0后，每4周查I次INRo如果INR过高或过低，应查找原因，如果INR—直很稳定，偶尔出现I

7、NR增高的情况，只要INR不超过3.4〜4.0，可以暂吋不调整剂量，3〜7d再复查，并根据INR结果调整华法林剂量。(二)溶栓治疗的监测溶栓疗法主要用于新近血栓形成或血栓栓塞的治疗。静脉溶栓治疗简便易行，0前仍是大多数医院采用的主要干预手段。动脉血栓最好在发病3〜6h进行溶栓治疗，最晚不超过I2h。所冇症状发作后I2h内就诊的ST段抬高心肌梗死患者，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然>IBh但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。溶栓治疗的效果与发病至溶栓幵始的时间密切相关。溶栓越早，效果越好。缩短发病至入院吋间以及入院至溶栓开始的吋

8、间是提高溶栓效果的重要措施。开展院前溶栓有助于缩短发