护理不良事件原因分析

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1、护理不良事件原因分析王俐(成都市蒲江县中医医院四川成都611630)【摘要】目的：分析我院护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策。方法：采用回顾性研究的调查方法，收集、整理、统计不良事件记录，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面，分析其发牛的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。结果：医院常见的不良护理事件主要包括：对患者的管理失误、对患者的护理失误、其他等。不良护理事件发生的主要原因分为三个方面：医院、护理人员、患者木身。结论：医院应当健全和完善护理不良事件原因分析机制，从而促进和提高护理不良事件的管

2、理水平。【关键词】护理不良事件；回顾性研究；原因分析；对策【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)21-0031-02[Abstract]ObjectiveAnalysisofnursingadverseeventsrecorded,discussitsreasonsandmeasuresintheprocessofcareinhospital.MethodsUsingretrospectivestudymethod,collecting,sortingandstatisticalthesesrecordsofadverseeven

3、ts,whichincludingnursingadverseeventsclassificationandtheoccurreneeofadverseeventsanddistributiondepartment,etc.ResultsCommonadversehospitalcareeventsmainlyinelude:themanagementofpatientswitherrors,nursingofthepatientswithfailure,other,etc.Themainreasonsforadversenursingeventscanbedivided

4、intothreeaspects:hospitals,nursingstaffandpatientsthemselves.ConclusionsThehospitalshouldstrengthennursingadverseeventscauseanalysisandmanagementtoimprovethemanagementofnursingadverseevents.【Keywords]Nursingadverseevents;Retrospectivestudy;Thereasonanalysis;Countermeasures近些年来，伴随着社会的不断进步、

5、法律知识和医疗卫生知识的深入普及,人们对医院护理的安全和质量问题也提岀了更高的要求。自2002年《医疗事故处理条例》的岀台以来，一方面人们对医疗事故的维权意识逐渐增强，另一方面医疗护理的纠纷也呈现出明显上升的趋势。患者的在护理过程中的安全问题俨然已经成为医疗卫生保健体系乃至社会大众所重点关注的焦点之一了。我院于2008年初建立了“维护患者安全，减少护理不良事件”的管理条例和报告制度。本文的护理不良事件(Nursingadverseevents)是指发生在医院的护理过程中、未曾预计到或者通常是我们不希望发生的，并口对患者的身心健康具有直接或间接危害作用的事件，通常包括在住院

6、期间内发生的患者跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或窒息、院内感染和护患纠纷等等。本研究通过分析我院2014年1月-2015年3月上报的173例护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策，现报告如下。1•对象与方法1.1一般资料我院在2014年1月・2015年3月期间，通过护理管理系统共上报179例护理不良事件，剔除了6例的不符合护理不良事件定义的其他事件，其中门诊部4例，其他科室2例，将剩余173例发生在我院的护理不良事件作为本研究的研究对象。1.2研究方法采用流行病学中的冋顾性研究的调查方法，收集我院2014年1月・2015年3月上报的护理不良事件

7、的详细记录，并对治疗进行整理，依据我国《不良事件管理办法》剔除不符合定义的护理不良事件，然后对护理不良事件的详细记录进行数据统计，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面。并全方位多层次地分析其发生的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。本研究主要依据《不良事件管理办法》对护理不良事件患者的损伤结局进行分级处理。具体分级标准如下：0级（事故在发生前被阻止）、I级（事故发生，但患者未造成伤害）、II级（患者轻微伤害，需进行临床观察和轻微处理，但生命体征无改变）、III级（患者中度伤害，部分