特种劳动防护用品安全标志管理中心

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1、附件：档案编号贴牌制造特种劳动防护用品安全标志申请书申请单位（盖章）填写日期年月日国家安全生产监督管理总局监制填表说明1.贴牌商申办特种劳动防护用品安全标志使用此表。2.申请书应用A4纸打印,并装订成册。一律用中文填写，字迹要工整。3.申请单位应如实填报相关内容,填写申请单位名称应与申请单位公章一致。4.申请书首页的档案编号不用填写。5.申请书可在下面两个网址中下载。6.联系方式:单　　位：特种劳动防护用品安全标志管理中心地址:北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码:100029联系电话:(010)64893857、64973361传真:（010）64986090网址:w

2、ww.chinasafety.gov.cn(国家安全生产监督管理总局)www.chinasafety.ac.cn(中国安全生产科学研究院)E-mail:la@chinasafety.ac.cn表一贴牌商基本情况表单位名称单位英文名称通讯地址邮政编码网址及电子邮箱单位负责人职务职称单位职工总人数其中：技术人员数联系人联系电话传真营业执照注册号营业执照注册日期注册资金（万元）注册商标经济性质办公场所建筑面积（M2）表二贴牌商简介表三申办贴牌特种劳动防护用品安全标志产品登记表序号产品名称规格型号执行标准编号表四贴牌产品近三年销售情况表年份产品名称型号规格内销数（件）出口数（

3、件）出厂价国内销价（人民币：元）国外销价（美元）表五贴牌商主要检测设备、仪器明细表序号名称型号规格数量（台、套）生产厂精度等级完好状况备注表六贴牌商自检合格率汇总表产品名称：型号：标准代号：申请贴牌单位检验备注月份批次合格批次不合格批次批次合格率（%）不合格项目表七制造商基本状况表企业名称企业开工年份安全标志证书编号产品安全标识编号企业人员统计数职工总数管理人员技术人员其中：检验人员工人备注高级工程师工程师助理工程师技术员占地面积M2建筑面积M2生产面积M2设备数（台）生产设备总台数设备完好率（%）检测设备台数检测设备完好率1%年份年年年近三年总产值（万元）注：每一个

4、制造商填写一份，制造商为多个时可复制本页填写。表八制造商简介注：制造商为多个时，可复制本页填写。　特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论（印）年月日核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号有效期限年月日至年月日备注