运用pdca循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究

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1、运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究摘要：目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病丿力质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。方法运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持

2、续改进效果明显。关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。1收集资料1.1F阶段一查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病丿力及归档病丿力，抽查率70%,甲级病案率仅75〜85%,见图1。1.20阶段一成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病

3、案质量分析。1.3C阶段一明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。2现行病历书写工作流程2.1住院医师采集病史2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对己有的检查、检验,缺哪

4、些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月內，如超过时间或病情发展快的需重新检查。2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当,是否满足耍求。3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中

5、存在以下一些影响因素:3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善,手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐,优化流程；3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师

6、在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。3.2.5设备打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。3.2.6环节住院医师写好后需待上级医生市核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题

7、较突出…4U阶段一问题的根本原因分析找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医牛审核，上级医牛把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。5S阶段一选择流程改进的方案通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非木地医师应多掌握当地方言

8、，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制;⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。6运用PDCA管理基本理论PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病丿力书写质量不断提高应用中的意义［1］。P阶段一计划阶段：F发现问题；1月〜2