糖尿病足溃疡诊疗研究新进展

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1、糖尿病足溃疡诊疗研究新进展陈志(中国石油大学<华东>校医院山东东营257061)【关键词】糖尿病足溃疡/发牛机制糖尿病足溃疡/诊断、分级糖尿病足溃疡/治疗【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)33-0018-02糖尿病足溃疡(diabeticfoot,DF)是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是周围血管、神经病变发展的共同结果。溃疡可以累及皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼。严重的下肢血管病变造成的缺血可导致坏疽。糖尿病足溃疡是糖尿病严重并发症之一，是导致糖尿病患者致残、致死的主要原因，截肢率是非糖尿患者的15倍。中国糖尿

2、病发病率正呈逐渐增加趋势，据最新流行病学调查显示中国目前糖尿病的总体患病率为9.7%⑴，糖尿病前期患病率为15.5%,约12%〜25%的糖尿病人在病程进展中可并发足部溃疡［2］。木文综合有关糖尿病足溃疡诊治的文献资料，就目前比较成熟的观点和方法简要归纳，以供借鉴学习。1病因及发病机制糖尿病足溃疡的发牛往往涉及多个发病机制［3］。其病理牛理基础是代谢紊乱，高血糖、高血脂、高血压、高糖蛋白等及其他致病因子，导致糖尿病周围神经损伤、动脉粥样硬化，致使血管管腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增牛，内皮细胞损伤处可有血小板粘附、红细胞聚集及微血管栓塞。纤维蛋白增加，纤溶活力下降，红细胞聚

3、集能力增强变形能力下降。白细胞贴壁游出，血小板粘附形成血管内附壁血栓。加重血液与组织之间的物质交换的影响，肢端缺血缺氧浮肿，易于感染而发牛溃疡，创面不易愈合。同时周围神经鞘膜、轴突及雪旺氏细胞变性，运动神经、感觉神经和植物神经损伤及功能障碍，导致肌肉萎缩、肌腱、韧带失去张力平衡而产生足的变形及夏克氏关节，不正常的压力分布加上机械性损伤合并感染而发牛足溃疡。2临床表现及诊断2.1临床诊断目前已有很多种关于糖尿病足损害的评分系统，下面介绍最常用的几种。(1)经典的Wagner分级法，主要依据溃疡的深度及坏疽的范围分级，适用于以神经病变为主的患者级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡

4、；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级：全足坏疽。需注意它不能区分病因学。(2)TEXAS大学分级法，评估溃疡深度、感染和缺血的程度，兼顾病因、程度两方面：分级：1级：溃疡史；2级：表浅溃疡；3级：深及肌腱；4级：骨、关节。分期:A期：无感染、缺血；B期：感染；C期：缺血；D期：感染并缺血。(3)美国感染性疾病协会分级(IDSA),是一个值得信赖且有用的预评估相关临床困难如住院及截肢必要性的工具。值得注意的是重度感染和截肢术的最高百分比是相关的，这些有赖于评分

5、系统的临床(如血压、脉率、体温)及实验室检查参数(如酸中毒、血糖水平、白细胞总数)。以上这些表明把在检查伤口吋把病人作为一个整体评估是十分重要。分级：感染伤口分为轻度、中度、重度。轻度具有以下2个以上：①红斑、疼痛、压痛、暖和硬结；②皮肤或表皮下组织的局限性感染；③无局部综合征或全身性疾病；中度：人全身完好及代谢稳定，但是具有下列任何一项：①蜂窝织炎>；2cm；②淋巴管炎；③延伸到筋膜下；④深组织溃疡；⑤坏疽；⑥肌肉、肌腱、关节、骨骼受累；重度感染导致全身中毒症状或代谢失调。(4)Foster分级法，有利于根据患者危险程度制定管理和预防措施，进行分层管理级：低危人群，无神经和

6、血管病变；2级：高危人群，有神经或者血管病变，加上危险因素，如月并月氐、水肿和足畸形；3级：溃疡形成；4级：足感染；5级：坏疽；6级：无法挽救的足。(1)DUSS系统，德国蒂宾根人学Beckert等建立的根据溃疡性质对DF严重程度进行分级的新方法，具体方法如下：是否可触及足背动脉搏动（有为0分，无为I分）、溃疡是否深达骨面（否为0分，是为1分）、溃疡的位置（足趾为0分，其他部位为1分）和是否为多发溃疡（否为0分，是为1分），最高理论评分为4分。（6）Fontaine分期，根据血管狭窄和闭塞的临床表现进行评估，适用于以血管病变为主的患者：I期：凉、麻、不适；II期：间歇性跛行；II

7、I期：静息痛；IV期：干性坏疽、湿性坏疽。2.2微生物学诊断一旦感染的临床诊断确定，下一个挑战就是确定感染的病原学种类，以便于作出合理恰当的治疗。我们可以从患者的临床病史中获得重要的潜在线索。新近获得性的浅表性溃疡感染很有可能是由于需氧革兰氏阳性球菌感染，溃疡持续吋间长，则会增加感染的深度及严垂程度，抗感染治疗可能会增加伤口机会性感染（通常包括需氧、厌氧兰氏阳性和革兰氏阴性菌）。一般状况下，实验室培养阳性仅能表明出现感染，必须和临床表现密切紧密联系。拭子应该在表皮坏死清创术后从损