第三季度个案护理

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1、2012年度胃肠外科个案护理第三季度个案1一般资料王武男40岁住院号14585092012-07-3017:24入院。诊断2型糖鉍病高脂血症现病史患者于1月余前无明显诱因出现多以、消瘦，伴多鉍，体重在1月余内K降5公斤。前发现血糖升高，空腹血糖19.3mmOl/L，曾予胰岛素治疗入院体查身高169cm，体重93kg,HR81次/分，悚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹〒，无压痛、反跳痛，既往史1刀前因“声带白斑”于佛山市第二人民医院行手术治疗。发现“脂肪肝”1年余，未治疗。家庭社会史父母健在，配偶健在，子女健在。有医保，经济条件好。问

2、题类型护理问题依据护理目标护理措施效果评价1、循环管理（血压、体温）A、体液不足与失血失液或腹腔炎性渗岀造成体液缺失有关体液得到补充严密监测血压变化，以血压正常或ffi低于正常位为宜，以免血压过高成加重出血。无发生体液不足B、组织灌注量改变与体液损失有关组织灌注和心输出置得到恢复四肢注意保暖无组织灌注量改变C、心输出量减少与血容量不足有关血压、心率正常准确记录出入水量，有计划输液。无心输出量减少D、体温过高与腹腔闪毒素吸收有关体温下降使用冇效抗菌素，控制感染，物理或使川药物降温术后第三天开始体温恢复正常2、疼痛管理有疼捕性休克的危险

3、与手木伤口、炎症渗出刺激腹膜所致腹痛减轻；情绪稳定配合各项治疗教患者深呼吸，分散注意力，取舒适体位，遒医嘱适量应用止痛药。无疼痛性休克3、腹部体征管理有腹膜刺激征表现：板状腹与腹部外伤、炎症渗出刺激腹胶所致腹膜刺激征减轻或消失^血压稳定后取半坐卧位，使膈肌下降，20/1腹软不胀，无压痛及反跳痛。个案2一般资料罗素连女39岁住院号：入院吋间：2012-07-09诊断急性阑尾炎T亢骨髓抑制现病史主诉：右下腹及腰竹部疼捕4天入院，B超检查示：妊娠阑尾炎，收入院，完善检查，在全麻卜行阑M切除氺，术后输液抗感染，营养对症支持治疗入院体查腹膨隆

4、，右下腹肌陶紧张，有压痛及反跳痛既往史左卵巢脓肿切除术无心脏病、高血压病史家庭社会史父母健在，丈夫体健，关系和睦，有社保，经济好。护理类型护理问题护理依据护理目标护理措施效果评价疼痛管理疼痛与阑尾炎症或乎术创伤有关病人旮心舒适观察期1川禁用止痛剂，以免掩饰病怙，置舒适卧位，使川有效抗生素。手术后疼痛缓解，可忍受循环管理柯体液不足的危险与病人禁食、呕吐、等有关血容量恢复正常严密观察生命体征，按医嘱宥计划输液，注意出入fi平衡。无体液不足潜迕并发症术后并发?it:内出血、切口感染、腹腔脓肿、肠瘘、肠粘连与阑尾切除术后有关避免或及时发现并

5、发症半坐卧位，注意腹部体征观察及抽血化验结果无发生术后并发症发热管理白细胞升高与感染奋关合理运川抗荫素，床边消毒隔离。1、严格控制手消毒，床边隔离。2、严密监测抽血结果；3、发现异•常遵医嘱予及时处理。白细胞恢复正常值保护性隔离有感染的危险白细胞过低防止交叉感染1、单间病房2、集中护理操作及治疗的时间3、操作前后注意手卫生4、房间定时消毒无感染发生5、保持被褥及病服的清洁，并与普通衣物分开消毒6、医务人员及陪护家属进入房间吋，穿隔离衣