瑞安市人力资源和社会保障局.doc

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1、瑞安市人力资源和社会保障局瑞安市公安局文件瑞安市卫生局瑞安市财政局瑞安市市场监督管理局瑞安市发改局瑞人社【2014】95号瑞安市人力资源和社会保障局等6部门关于印发瑞安市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知各有关单位：为进一步加强全市医保基金监管，整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护广大参保人员合法权益，特制定《瑞安市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案》，现予印发，请认真组织实施。-10-瑞安市人力资源和社会保障局瑞安市公安局瑞安市卫生局瑞安市财政局瑞安市市场监督管理局瑞安市发改局2014年6月27日-10-瑞安市集

2、中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案为加强我市医保基金监管，规范定点医疗机构医保医疗服务、定点零售药店医保售药服务和参保人员就医购药行为，严厉打击骗取、套取医保基金违法违规行为，维护医保基金安全运行，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（浙人社发〔2014〕80号）的要求，决定在近一段时间内集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动（以下简称专项行动），具体实施方案如下。一、行动目标以建设“阳光医保”为目标，通过专项行动，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规，强化管理，净化环境，震

3、慑犯罪的目的。同时增强医患双方遵守医保政策自觉性，进一步完善医保监管体系，打造阳光监管平台，规范诊疗，控费控药，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全运行。二、组织领导在省、市专项行动领导小组的指导下，由人力社保部门牵头，公安、卫生、财政、市场监督管理、发改等部门加强协同联动，形成合力，邀请纪检监察部门参与监管。成立瑞安市-10-医疗保险反欺诈专项行动领导小组（名单附后），办公室设在医保中心，具体负责本次专项行动的组织协调和日常工作。专项行动成员单位职责分工如下：人力社保部门：负责拟定专项行动方案并组织实施；负责指导对医疗保险定点医疗机构和定点零售药

4、店（以下简称两定单位）服务行为以及参保人员就医行为的检查；负责牵头跨省票据核查，违法案件移送公安机关，做好全程跟踪并汇总专项行动情况，对专项行动中发现的违反劳动保障法律、法规行为实施处理、处罚。公安部门：与相关部门共同建立重大医保领域犯罪案件沟通和信息反馈机制，负责医保领域犯罪案件的刑事打击，配合专项行动中的整治及行政查处工作。卫生部门：负责督促辖区内医疗机构积极参与专项行动，配合人力社保部门对大额票据核查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员进行处理。财政部门：负责专项行动中的有关经费保障，对财政医疗票据的真伪进行鉴定，对财政医疗票据是否规范使用给予指

5、导，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行处理。市场监管部门：1、负责流通环节药品和医疗器械经营行为的日常监督检查，对专项行动中发现的定点零售药店挂靠经营、租借证照、未按照《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》的经营范围经营、未按照规定实施《药品经营质量管理规范》等行为进行处罚。2、负责查处医药购销领域商业贿赂、虚假违法广告及欺诈消费者等违法行为。-10-发改部门：负责对医疗机构医药价格和收费行为的监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。三、检查内容（一）全面复查大额报销票据。重点对2013年度经办的大额报销票据进行复查，如发现骗保、套保行为

6、向前追溯。住院票据金额超过5万元的必须与就诊医院核对，确保报销票据真实可靠。（二）检查定点医疗机构。对2014年5月底前定点的医疗机构，自2013年7月以来的基本医疗保险、城乡居民基本医疗保障和特殊人群医疗保障服务情况进行检查。抽查是否存在留存参保人员证（卡），为冒名就诊提供方便、挂床住院、分解收费、重复收费、不按物价标准收费或利用社会保障卡非法谋利等行为。重点检查二级及以下定点医疗机构，实地检查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。（三）督查中药饮片使用情况。重点督查各地是否按照浙江省卫生厅、浙江省人力资源和社会保障厅《关于加强中药饮片使用管理的通知》（

7、浙卫发〔2012〕226号）、浙江省卫生厅《关于印发浙江省医师多点执业管理办法（试行）的通知》（浙卫发〔2011〕277号）文件规定对中药饮片加强监管，并落实相应的高位淘汰及处罚措施。（四）巡查定点零售药店。对2014年5月底前定点的零售药店，自2013年7月以来的基本医疗保险服务情况进行检查。重点检查进、销、存管理，留存参保人员证卡以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换-10-行为，可委托第三方机构进行核查。实地核查面不低于本统筹区定点零售药店数量的三分之一。（五）排查近年来医疗费用发生额度较高的单位和个人。重点对2013年度门诊医疗费用排名前100名参保人

8、员，人均住院医疗费用或住