第九届中华慈善奖最具爱心捐赠个人申报表.doc

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1、第九届“中华慈善奖”最具爱心捐赠个人申报表一、候选人基本信息候选人基本信息姓名：性别：国籍：籍贯：民族：学历：出生日期：所属行业：工作单位：工作职务：联系人信息联系人姓名：联系人职务：联系人电话：联系人手机：联系人传真：联系人邮编：联系电子邮箱：联系人通信地址：注：1.出生日期请按照此样例：2013-11-21。2.国籍请填写候选人的国家身份，如候选人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。3.联系人是必须可直接联系到候选人本人。二、个人捐赠信息2013至2014年捐赠总额万元其中：捐赠现金万元有价证券万元捐赠物资折价万元股权折价万元参与慈善事业年限年历年累计捐赠总额万元其中：捐赠现金万元有价证券万元

2、捐赠物资折价万元股权折价万元是否支持慈善信托□是（请填写主要内容）□否捐赠时间捐赠现金（万元）其他方式捐赠（万元）接收方名称捐赠用途或项目名称是否减免税凭证编号填报说明：1.捐赠时间范围为2013年1月1日---2014年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2013-11-21。2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。4.是否减免税：请根据候选人捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。5.此表可根据需要加页。三、主要贡献事迹及主要荣誉主要慈善贡献及事迹（1

3、.文字简练、重点突出，字数不超过2000字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选个人的捐赠额度、持续性、公信力、捐赠方式创新等方面介绍；4.可根据内容自行加页。）所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2013至今，曾获各级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门）相关媒体报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）四、证明材料清单1.必须提供：个人捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。2.必须提供：个人照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M。3.可选提供：表彰证明、媒体报道、音像资料（光盘

4、或视频文件）、所获荣誉及所属企业社会责任报告等。4.证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选个人+姓名”+“捐赠凭证”或“照片”“其他材料”命名打包上传。五、承诺（必填）（自荐人）本人自愿参加“中华慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。自荐人（签名）：日期：　　（推荐机构）　　　本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。推荐机构（公章）：日期：联系人：联系电话：