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1、二、胆管结石胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以下的结石为肝内胆管结石。【病因1.肝外胆管结石多为胆固醇类结石或黑色素结石,按照病因分为原发性和继发性红原发性结石的成因与胆汁淤滞、道感染、胆道异物(包括细虫残体、虫卵、华支塞吸虫线结等)胆管解剖变异等因素有关。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起,也可因管结石排入胆总管引起。2.肝内胆管结石绝大多数为胆色素钙结石,病因复杂,主要与胆道感染、胆道寄生(蛔虫、华支睾吸虫入胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石常呈
2、肝段、肝叶分布,由于胆管解剖位置的原因,左侧结石比右侧多见,左侧最常见的部位为肝左外叶,右则为肝右后叶。肝内胆管结石可双侧同时存在,也可多肝段、肝叶分布。【病理生理胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。1.肝胆管梗阻结石可引起胆道不同程度的梗阻,阻塞近段的胆管扩张、胆汁淤滞、结石积聚。长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩,最终引起胆汁性肝硬化及门酶景高压症。2.胆管炎结石导致胆汁引流不畅,容易引起胆管内感染,反复感染加重胆管的炎性狭容急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。3.胆源性胰
3、腺炎结石通过胆总管下端时可损伤Odi括约肌或嵌顿于壶腹部,可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症。4.肝胆管癌肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可发生癌变。【临床表现】1.肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸如继发感染,可表现为典型的Charcot三联征,即腹痛、寒战高热及黄疸(1)腹痛:发生在剑突下或右上腹,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆总管平滑肌或Od括约肌痉李所致。(2)寒战、高热:胆管梗阻并继发感染后导致胆
4、管炎,细菌和毒素可逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环引
5、起全身中毒症状。多发生于剧烈腹痛后,体温可高达39~40℃,呈弛张热(3)黄疸:胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度、部位和是否继发感染。部分梗阻时黄疸较轻,完全性梗阻时黄疸较重;合并胆管炎时,胆管黏膜与结石的隙随炎症的发作及控制发生变化,因而黄疸呈间歇性和波动性。出现黄疸时,可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤瘙痒等症状,胆管完全梗阻时大便呈陶土样。2.肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做影像学检查而偶然发现。常
6、见的临床表现为伴发急性胆管炎时引
7、起的寒战、高热和腹痛。梗阻和感染仅发生在某肝段、肝叶胆管时,病人可无黄疸;双侧肝内胆管结石或合并肝外胆管石时可出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并发胆管炎、肝脓肿,B硬化，肝胆管癌时则出现相应的症状和体征。检查1.实验室检查合并胆管炎时,白细胞计数及中性粒细胞比值明显升高;血清总胆红素及结合胆红素升高;血清转氨酶、碱性磷酸酶升高;尿胆红素升高,尿胆原降低或消失。糖链抗原CA9-9)明显升高时需进一步检查排除胆管癌的可能。2.影像学检查腹部超声检查可发现结石并明确大小和部位,是首选检查方
8、法。CT、MRI或mRCP等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等,并能发现胆管癌。ERCP、PTC为有创性检查,青楚显示结石及部位,但可诱发胆管炎及急性胰腺炎,并导致出血、胆汁渗漏等。【处理原则】胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石,解除胆道梗阻,去除感染病灶,通畅引流胆汁,预防结石复发1.肝外胆管结石以手术治疗为主,对单发或少发(2~3枚)且直径小于20mm的肝外胆结石管结石可采用经十二指肠内镜取石,但需要严格掌握治疗的适应证。合并胆管炎者,可应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质紊乱、营养支持、保肝及纠正凝血功能障碍等措施,争
9、取在胆道感染控制后再行择期手术治疗。(1)胆总管切开取石、T管引流术:该术式可保留正常的odi括约肌功能,为首选方法。适用于单纯胆总管结石,胆管上、下端通畅,无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎,同时行胆囊切除术。术中可采用胆道造影、超声或纤维胆道镜检查,防止或减少结石遗留。术中应尽量取尽结石,如条件不允许,可在胆总管内留置T管(图34-2),术后行造影或胆道镜检查取石。安置T管的目的为:①引流胆汁和减压:防止因胆汁排出受阻导致的胆总管内压力增高胆汁外漏引起腹膜炎。②引流残余结石:使胆道内残余结石,尤其是泥沙样结石通过T管排出体外
10、;亦可经T管行造影或胆道镜检查、取石。③支撑胆道:防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。(2)胆肠吻合术:该术式废弃了odi括约肌的功能,使用逐渐减少。适用于:①胆总管下端炎性狭窄且梗阻无法解除,胆
