医疗保险相关常识定

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1、北京市基本医疗保险相关知识解读一、北京市基本医疗保险待遇分类（一）城镇职工基本医疗保险包括：在职、退休两部分人群。（二）城镇居民基本医疗保险包括：城镇老年人、学生儿童、城镇无业居民三部分人群。（三）新型农村合作医疗：目前参照医疗保险管理，就医费用全额结算。（由卫生局负责经办管理）二、我中心涉及常用五种住院费别（一）按北京基本医疗保险管理人员：人员类别住院预收押金人员类别住院预收押金城镇职工30%参照医保管理的公费医疗5%一老一小50%享受医疗照顾人员5%城镇无业50%享受离休待遇人员5%建设征地农转居超转人员50%领卡证明100%12注：上述人员在我院发生的住院费

2、用需通过医保系统结算，实行实时报销。患者只承担自已应该负担的费用，报销的费用先由我院垫付，再由医保办定期向医保中心申请，医保中心审核无疑问，再支付给我院。领卡证明（100%）为正式社保卡还未下发过渡阶段，凭此卡证明该患者享受医保待遇，通过医保系统结算，区别是全额负担。（二）工伤保险:住院费用需全额现金结算。（三）公费医疗：住院费用需全额现金结算。（四）新型农村合作医疗：住院费用全额现金结算（五）医保全额：住院费用需全额现金结算。一般用于受伤原因不明确的、肇事逃逸（无对方，交通队出示证明），社保卡黑名单等情况。住院时全额交费，所产生的住院费用由患者自已到医保中心手工

3、报销。注：医疗保险、工伤、公费医疗待遇人员需签医保自费协议书。医保患者出院三个工作日后到收费处结帐。三、以下几种情况不予享受医疗保险待遇1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2、在非定点零售药店购药的；123、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故（如见义勇为，被抢劫而受伤也包括在内）造成伤害的；4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。四、精神病患者因自杀，自残医保住院的要求精神病患者因自杀，自残收住院治疗时，必须

4、提供由精神病专科医院或综合医院精神病科出具的证明诊断证明书，证明其患有精神疾病可享受医保待遇。五、医保患者住院起付线及门诊起付线（一）住院：1、职工基本医疗保险：在一个医疗保险年度内起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。年度内累计支付的最高数额为30万元。2、居民基本医疗保险：在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元，起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付70%。（1）起付标准：12学生儿童：每次住院起付标准为650元；城镇老年人、城镇无业居民：住院起付标准为1300元。（二）门诊1、职工基本医疗保险：在一个医疗保险年度内在职人员起付标

5、准1800元、退休起付标准1300元。年度内累计支付的最高数额为2万元，起付标准以上部分医保支付70%。2、居民基本医疗保险：在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。其 起付标准：（1）学生儿童：每年门诊起付标准为650元；（2）城镇老年人、城镇无业居民：每年门诊起付标准为1300元。六、参保患者无需选择，可直接就医的医疗机构（一）A类定点医疗机构（19家）1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、首都医科大学附属北京中医医院5、首都医科大学附属北京朝

6、阳医院6、首都医科大学附属北京天坛医院7、北京大学第一医院128、中国医学科学院北京协和医院9、北京大学人民医院10、北京大学第三医院11、北京积水潭医院12、中国中医研究院广安门医院13、中日友好医院14、北京大学首钢医院15、北京市健宫医院16、北京市房山区良乡医院17、北京市大兴区人民医院18、北京市石景山医院。19、北京世纪坛医院（二）全市定点的中医医院、专科医院（如：急诊抢救、传染病、精神病、妇产、口腔）。七、开具北京市医疗保险转诊单注意事项我中心为急诊抢救医保专科，患者病情稳定后仍需继续住院治疗，需正确填写北京市医疗保险转诊单。1、转诊类别：中途转院。

7、2、转入医院名称：患者本人所选的医保定点、19家开放医院及专科医院，（若非患者定点医院，24小时内在下一家医院办好住院手续，本次转诊有效）123、转诊期限：一天期限。医师开具“北京市医疗保险转诊单”一式两份，到医保办公室审核盖章（节假日用科室盖章备份单）。八、医保患者就医应特别注意的部分规定（一）药品1、“有自付”的药品需个人负担10%，90%费用按规定纳入报销范围。2、“无自付”药品，符合限适要求及在说明书范围内用药的直接纳入报销范围。3、“全自费”药品，需个人完全负担，不纳入报销范围。4、我中心有适应症要求的医保药品：另见附表一。（二）诊疗项目报销比例：项目个

8、人负担纳入