安全报监备案表

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1、备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：淄博奥都庄园B3-18#-21#住宅楼建设单位（章）：淄博康润投资发展有限公司监理单位（章）：山东金润建设咨询项目有限公司施工单位（章）：山东金城建工有限公司淄博市建设委员会监制5备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；2、建筑

2、工程中标通知书复印件；3、施工合同和监理合同复印件；4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；5、监理单位资质证书复印件；6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；8、建筑工程意外伤害保险单复印件；9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；10、施工组织设计

3、中的安全技术措施等。以上6-8项需提供原件审查。5工程基本情况建设单位淄博康润投资发展有限公司法人代表周星增项目负责人孙永生现场负责人陈建华安全监管人员陈建华联系电话0533-5261425工程名称淄博奥都庄园B3-18#-21#住宅楼工程地点淄川经济开发区，胶王路以南结构形式砖混/三层建筑高度11.7m/12.85m12.9m/12.15m地下层数地下一层1.8米，钢管围护层数基坑深度、围护方式建筑面积6200㎡工程造价570万元计划开工、竣工日期2010.5.42010.12.31勘察单位淄博松龄建筑设计院有限公司资质等级乙级法人代

4、表司衍俊证号151127联系电话0533-5284406设计单位亚瑞建筑设计有限公司资质等级甲级法人代表李东平证号010642-SJ联系电话0533-3191557监理单位山东金润建设咨询有限公司资质等级证号甲级项目总监石玉涛E137002503联系电话13864494049施工单位山东金城建工有限公司资质等级施工总承包壹级项目经理张成波证号A1014037030202-6/2联系电话13561632299人员持证情况施工单位山东金城建工有限公司安全生产许可证号（鲁）JZ安许证030023-01项目经理张成波资格等级二级安全考核合格证编

5、号鲁建安B20050300625联系电话13561632299证号0300230专职安全员李加伟安全考核合格证编号鲁建安C20070300096电话13455343065专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话5特种作业人员持证上岗情况序号姓名工种资格证书号有效期至1邢福城电工DG0302075032010.122王德强塔吊司机TS0302146912010.43李纯军塔吊司机TS0302074092010.124岳晓明塔吊信号工XH0302214392011.85刘潇塔吊信号工X

6、H0302214362011.86司书冲架工JZ0302204342011.37张敏架工JZ0302204302011.38王洪化架工JZ0302026112010.129王玉成架工JZ0302204322011.310张道森急救员0004557本表格可加附页5建筑工程安全施工措施提供备案材料审查情况1施工现场安全评估表2建筑工程中标通知书3施工合同和监理合同4施工单位资质证书和安全生产许可证5监理单位资质证书6建筑工程意外伤害保险单7施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及

7、专家论证计划表8施工组织设计中的安全技术措施9建设、监理、施工单位人员资格证书建设单位申报意见上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。项目负责人：（公章）联系电话：年月日备案机构审查意见审核人：（公章）联系电话：年月日5