肝内胆管结石外科手术治疗的临床分析

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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果肝内胆管结石外科手术治疗的临床分析作者：周克俭　王福贻　张锋刚　王增章【关键词】胆管，肝内·胆结石·外科手术随着人们生活水平的提高，肝内胆管结石发病率有下降趋势，但在局部地区发病率仍较高，是威胁人民群众健康的重要因素。肝内胆管解剖位置的复杂性导致其病情复杂，治疗困难，术后残留及结石复发率较高，晚期可致肝脏功能严重受损甚至衰竭。目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆肠吻合术是各种治疗措施中最有效的治疗方法。

2、本研究就肝内外胆管结石患者治疗的效果作回顾性临床分析，以期对临床医生的治疗提供依据。　1　资料与方法　一般资料　收集1998年1月—XX年6月我院肝胆外科就诊的肝内胆管结石患者47例，应用肝段、半肝切除，部分患者联合胆肠吻合整形T管引流治疗肝内胆管结石。男27例，女20例，年龄26～67岁，平均年龄41岁。有胆道手术史者8例，最多4次。课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特

3、别是博士生必须有创新性的成果　术前诊断　根据病史、体征及实验室检查了解肝内胆管结石分布部位及范围。其中左肝Ⅱ、Ⅲ段内胆管结石15例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段内结石24例，肝Ⅵ、Ⅶ段结石5例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段结石2例，肝V段结石1例，均有不同程度肝段半肝纤维化或萎缩变形。47例患者中发生胆管癌变3例。　手术方法　根据肝内胆管结石的分布情况及范围决定肝切除的范围。47例中19例行肝Ⅱ、Ⅲ段切除，2例行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除，20例行左半肝切除，5例行肝Ⅵ、Ⅶ段切除，1例肝V段切除，部分病例联合实行手术(表1)。　2　结果本组47例肝内胆管结石患者行肝段、半肝切除

4、，结合肝门部胆管切开整形、胆肠吻合及肝总管切开取石T管引流术，取得较好疗效。其中做肝Ⅱ、Ⅲ段切除19例，左半肝切除20例，有4例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝内胆管结石患者行肝Ⅱ、Ⅲ段切除肝门部胆管切开整形、胆肠吻合术，保留Ⅳ段，无结石残留和复发。47例患者均手术顺利，无大出血及手术死亡，术后并发症包括胆瘘3例，胸水4例，切口感染6例，膈下脓肿1例。出院后定期复查，随访3～98个月。8例有结石残留，6例术后3年复发结石，远期疗效良%，结石复发率%，残留结石发生率%(表2)。　3　讨论肝内胆管结石的治疗方法较多，不同手术方式的组合治疗是其主要手段，包括肝切除、胆管切开

5、取石及胆肠吻合。手术治疗的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。“去除病灶”是核心，其余则是针对某些并发症[1]。课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果目前研究认为以取尽结石为目的手术并非肝内胆管结石的彻底治疗措施，通畅引流也不能完全防止复发。肝内胆管结石早期患者应行病变胆管"树"的切除，以最大限度保护病变处肝组织，因此施行连肝内胆管结石、

6、狭窄的胆管及萎缩纤维化的肝段或半肝组织的切除被认为是有效的措施[2]。它不仅切除了有狭窄、结石的肝段或半肝，又去除了胆管癌变的隐患，远期效果良好。资料表明，我国施行的肝切除术约有95%属肝左叶切除，其中85%是属于左外叶切除，右肝切除所占分额较小[3]。这与肝内胆管结石实际分布规律不符。造成该结果的原因可能是相对于左肝切除来说，右肝切除更困难，右肝内胆管结石更不易被发现等因素有关。本组资料肝Ⅱ、Ⅲ段切除19例，左半肝切除20例，有4例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝内胆管结石患者行肝Ⅱ、Ⅲ段切除肝门部胆管切开整形、胆肠吻合术，保留Ⅳ段，无结石残留和复发。另外，术中应注

7、意取净结石，解除梗阻及狭窄段肝管，通畅引流，术中防止损伤Ⅳ段肝管，在闭合肝Ⅱ、Ⅲ段胆管汇合部时应行间断或连续可吸收线的缝合，避免Ⅳ段胆管受压变形。课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症。未经充分矫正的肝胆管狭窄是外科治疗失败的主要原因。肝管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄多属环状狭窄，并有上下方的肝

8、管扩张。对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-en-Y空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、