公共卫生科工作计划

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1、公共卫生科工作计划一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个

2、体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者

3、进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖

4、尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出２、高血压、糖尿病患者的登记３、高血压患者的随访管理和转诊４、糖尿病患者的随访管理和转诊（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群

5、采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。１、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。２、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。３、利

6、用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。４、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。２、效果评估高血压、糖尿病病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核（一）

7、、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。（三）、考核指标１、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；２、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；３、社区医务人员的培训及培训合格率；４、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；。