2014年福泉市临床用血督导表

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1、2014年临床用血督导表条款检査内容检査方式检查评定备注01临床用血管理委员会职责及执行情况1.二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会.1.1主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任.1.2成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主耍临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。查阅文件2.二级以下医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责口常管理工作。查阅文件3.监督实施临床用血管理的规章制度记录查阅评估记录4.医疗

2、机构评佔确定临床用血的重点科室、关键环节和流程定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价★5.禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。査阅检查记录查阅分析、评价记录查阅文件★6.是否有H采日供血液及其血液再加工的情况（指用血站的血液再次进行分离或加工）。查阅前半年输血档案5份7.分析临床用血不良反应事件，提出处理和改进措施查阅记录条款检查内容方式评定备注02输血科及血库的主要职责及执行情况8.HTV实验室验收合格证查阅证件9.建立临床用血质最管理体系，推动临床合理用血查

3、阅质最管理体系10.负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血;查阅临床用血储备计划11•一年内对用血计划实施悄况进行评估和考核记录查上年度评估和考核记录12.负责血液预订、入库、储存、发放工作预订、入库、储存、发放记录13.负责输血相关免疫血液学检测査各5份HIV、HBV、HCV、梅毒检测原始记录（方法、0D值、质控图、检测时间、报告单）14.参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；查会诊记录15.参与临床用血不良事件的调杳：杳调查记录★16.受

4、血者用血前检测查5份输血病人病历免疫血液学检测化验单，项目是否齐全，是输血前还是输血后检测03房屋设施是否满足下列条件：1.贮血室、贮血冰箱细菌培养记录，符合医院感染管理规范II类环境要求，每月检测一次，前3月细菌培养报告单2.贮血室是否有消毒设施及消毒记录现场查看3.功能分区明确：配血室、实验室、储血室、洗涤消毒室现场杳看04人员配备是否符合：1.一级医院：2名以上专业技术人员，二级乙等医院3人以上，二级甲等医院四人以上，三级乙等医院6人以上，三级甲等医院9人以上.培训考核合格查阅人员编制、资质

5、、培训合格证。2.输血科负责人具有大专以上学历和中级以上职称；储血室则要具有中专以上学历和初级以1：职称查阅人员资质3.输血工作人员是否取得卫生部从业上岗证查上岗证4.员工每年进行一次健康体检，建立个人健康档案，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科（血库）的相关工作查员工上年度健康档案05仪器设备是否符合下列要求：1.是否建立仪器设备档案查仪器设备档案2.设备定期维护、保养查记录3•计量器具管理,査校准记录4.贵重仪器管理查使用记录制度及执行情况★1.立临床用血管理委员会或者工作组；仓文件★2.拟

6、定临床用血计划或者一年内对计划实施情况进行评估和考核查评估和考核记录★3.建立血液发放和输血核对制度杳制度、液发放记录★4.建立临床用血申请管理制度；査制度★5.建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度查制度、培训记录★6.建立科室和医师临床用血评价及公示制度查制度、上年度临床用血评价记录★7.经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标询问工作人员★9.医疗机构违反应急用血采血规定，査应急用血记录10.输血后血袋回收登记制度查前3个月血袋冋收登记11.输血后感染的追踪处理和登记报告制度査制度。追

7、踪记录12.受血者输血前检查制度査资料13.建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。13.1医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存杳查阅5份输血病历资料14.输血科（血库）储血室主任岗位职责杳资料15.输血科（血库）储血室工作人员岗位职责查资料07管理要求是否符合：1.使用的试剂和一次性用品必须资质齐全冇效查厂商资质2.工作人员的学历、知识、资质和健康状况符合任职要求查资料输血技术规范部分五

8、条1.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字杳5份输血资料六条2.输血治疗前患者或家属在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意帖》入病历。查5份输血资料十二3.输血中请单上有患者姓名、性別、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断S5份输血资料十五4.交义配血前是否复查受血者和供血者AB0血型（正、反定型），并常规检杏患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外）。查5份输血资料十六5.输注全血、浓缩红细胞、滤白红细胞悬液、洗涤红