fda食品级测试申请表

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1、□英文电子版报告□中文电子版报告（仅限中国标准）□纸质报告（收每份10（）RMB）食品级测试申请表★号处为必填项目，请仔细核对，如因填写错误而导致更改报告，须收取费用100RMBo★ApplicationCompanyName申请公司英文名称：中文公司名称：★Address英文地址：中文地址：★CompanyNameShownOnReport报告抬头公司英文名称：中文公司名称：★Address英文地址：中文地址：★ContactPerson联系人：Position职位：★Tel电话:★Phone手机：★E-MAIL:★Fax传真

2、：★SampleDescription样品名称(英/中文)：ModelNo型号：★Material材料：CountryofDestination:目的国（例如:欧盟，美国等）：此栏为选填项目，其他如需出现在报告上的信息请注明，英文报告请用英文填写.Manufacturer生产厂家）：Supplier供应商:Buyer买家：otherInfo:其他资料：★TestRequired(Pleasechecktheappropriatebox(es)&deletewhenevernecessary)检测项目：□中国大陆CN□美国US□欧

3、盟EU□徳国GER□法国FR□总大利IT其他Other（单一测试项目）：★与食品接触的温度ContactTemperature：★与食品接触的时间Contacttime□T<5°C□1006C150aC□70°C24h□1h

4、食物类型ContactFoodsType□PH>4.5水性食物Aqueousfoods□PH<4.5酸性食物Acidicfoods□酒精含量小于20%食物Alcoholicfoods(alcoholcontent<20%)□酒精含量大于20%食物Alcoholicfoods(alcoholcontent>20%)□脂肪性食物Fattyfoods□干性食物Dryfoods□其它Others★ReportDeliveryService报告物送服务：nE-mail电邮□Expressdelivery快递［ZlSelfPick-up自取

5、［^Others其它：★SampleHandling（备注:化学测试已溶解样品不予退还）样品处理：IZISelfPick-up自収DSampleReturn样品退冋（快递到付）IZlEBC）disposalEB0自fj处理DeliveredTo寄往地址仲文）：□同申请公司地址□其它：Q1：贵公司是否同克将此巾请表所涉及的报告/证书上传于EBO网站进行贞伪査询：http://www.ebotek.cn/?如未选择，视为同意。□是□否如Q1选否，请忽略Q2；如Q1选思请关注Q2：是否同意在报告/证廿屮增加二维码进行真伪查询？如未选择

6、，视为同意。□是□否请委托单位仔细阅读本委托芒后页服务条款，本页与后页条款的内容均系本委托书的组成部分。委托单位的签字表明已看过并理解委托书后页条款，双方同意履行。TheTrustorshallreadtheclausesasshowedonthenextpagesofthisletterofcommitment.Allcontentsonthispageandtheclausesonthenextpageswillformpartsofthisletterofcommitment.OncesignedbytheTrustor,

7、itwillbedeemedthattheclausesonthenextpageshavebeenunderstoodandthetwopartiesagreetocarryoutthem.委托单位声明：对样品及相关信息数据的真实性负责，并同意本委托书后页“亿博服务通用条款覽StatementoftheTrustor:Tobeliableforthetruthofthesampleandtherelatedinformationanddocuments,andagreeonthenextpagesofthisletterofc

8、ommitment"EBOServiceGeneralClauses"屮请人签名：Date日期：派请签名盖章传真或快递至我司ForEBOUseOnly本栏仅供EBO填写合同周期：□发票抬头公司：合同金额:□收据预计完成日期：测试工程师签名：备注：EBOTESTI