家庭医生签约服务工作方案设计(湖熟医院)

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1、家庭医生签约服务工作方案根据市卫计委《关于收集签约服务相关材料的通知》的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作日标，逐步实现本街道社区居民家庭都拥有“家庭医生”。结合本社区的实际情况，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。一、目的和意义通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分

2、级诊疗、有序就医格局的形成。二、工作原则1、充分告知通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。2、全面覆盖争取年底家庭医生式服务模式在全社区范围内普及。3、突出重点根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。4、自愿签约充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《南京市基层医疗机构家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。5、规范服务结合自身服

3、务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。6、强化考核将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入绩效考核内容。三、工作目标1、年内在全辖区启动家庭医生式服务工作，家庭医生式服务签约率覆盖100%的家庭。在家庭医生式服务签约的同时，进一步完善居民健康档案的建立、健康档案内容的更新、查漏补缺。健康档案建档率、合格率、动态管理率达100%o新建及更新慢性疾病患者、精神疾病患者、孕产妇保健、0-6岁儿童健康管理档案。要求档案内容不能空缺、虚假；达到规范化管理率100%。2、年内全辖区家庭了解并能够享受到家

4、庭医生式服务，家庭医生式服务全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。四、人员配置和服务方式根据辖区居民实际户数，地理分布情况，设置9个社区卫生服务团队，各服务团队由医生、护士、防保人员等不少于6人组成。负责湖熟社区居民全部家庭户。允许居民在湖熟社区卫生服务中心服务范围内，根据自身意愿自由选择签约。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务管理规范》所规定的基本

5、公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的4类个性化的服务和优惠措施：（一）“健康状况早了解”一个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。（二）“健康信息早知道”一健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。（三）“分类服务我主动”一根据居

6、民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。（四）提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。（五）“贴心服务我上门”一对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。以上5类服务为基本服务项目，不收取费用c六、服务流程（一）宣传。各个社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，在辖区张贴家庭医生片区责任医护人员联系信息，宣传海报，发放家庭医生签约宣传页。充分告知并引导居民签订协议。（二）签约。按照自愿原则，与愿

7、意接受服务的居民签订《南京市基层医疗机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。（三）服务。按照协议约定，团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。（四）评价。团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。（五）总结。社区卫生服务机构定期收集、上报工作动态。七、监督考核（一）中心领导小组负责湖熟街道家庭医生式服务签约将定期进行工作督导和

8、管理。（二）院部办公室负责社区卫生服务团队的监督和管理，把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。八、工作要求（―）高度重视，加强领导要将家庭医生式服务工作作为医改任务的一项重要内容来抓。由中心统筹安排，按照文件要求落实责任，分工协作，联合制定工作方