资源描述：
《晚期冠心病治疗的新进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、晚期冠心病治疗的新进展王日胜霍勇冠心病不仅是世界范围内主要的死亡原因，而口它所引起的缺血症状及心功能障碍也严重影响着患者的牛•活质量，危及人类健康。H前，随着经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉搭桥术（CABG）以及治疗药物的不断革新，多数冠心病患者可得到治愈，但仍有近10%的冠心病患者因冠状动脉病变弥滋，或病变血管细小筹无条件进行CABG及PTCA治疗，药物治疗乂不能满意地控制其心绞痛症状，我们将这部分患者称为晚期冠心病患者。可见，晚期冠心病仅指病变特点，只针对治疗而言的。寻找治疗晚期冠心病的新途径，则是心血管病研究
2、和治疗的重大课题。木文就晚期冠心病的治疗进展综述如下：一、激光心肌血运巫建术早在1928年Wearn等缘于受到某些爬行动物心肌血液灌注直接來白心室的启示，就提出了利用左室血液直接灌注心肌的概念。1935年，Beck筹试用大网膜、纵隔脂肪等种植于心脏表血为心肌供血，效果不佳；1965年，Sen应用针刺法在实验犬的左心室壁和心腔Z间穿刺建立左室-心肌窦样血管的交通以改善缺血心肌血运，却发现这类穿刺孔道在短期内都因栓塞或瘢痕形成而闭合；直至70年代中期，随着激光技术在医学领域应用的较大进展，Mirhoseini等首先应用C02激光对
3、实验犬左室缺血心肌打孔立达心腔，造成许多宜径1毫米以内的孔道，由于左室腔和心肌内毛细血管间的收缩压差可达7.33Kpa,左室氧合血可经激光击穿的孔道进入心肌血窦内,以改善氧供和心肌代谢,称之为激光心肌血运重建术（TMR、TMLR）［1］。1988年Mirhoseini报道了12例无法行旁路移植的缺血区心肌进行激光打孔的经验，肯定了C02激光对缺血心肌血运施建的效果［2］。随后的儿年里，全世界数10个国家相继开展了TMR的临床研究和应用。激光心肌血运重建术的方法按手术途径分为心外膜法（TIR、TMLR）和心内膜法（PTMR），
4、后者无需开胸,使用类似PTCA所用的导管将导管送入左心室到达病变部位，用激光白心内膜向心室壁打孔，该方法的优点是创伤小、可达到所有血管供血心肌，但对梗死区存活心肌的判断就显得尤为重耍。最近推出的N0GA系统可提供心脏整个心搏周期心室腔三维图象，据此心电机械图象可准确地判断梗死区存活心肌的有无和多寡，以此为导向选择性地对靶部位行直接心肌血运重建术（DMR）,为心肌血运重建术的完善向前迈进了一步。目前关丁-TMR和PTMR治疗有效性、安全性和可行性的人规模临床试验愈來愈多，一项來自多中心的TMLR治疗晚期冠心病的临床试验⑶,共治疗
5、200例患者,参加定期随访者175例，平均年龄为60±11岁，曾至少一次行CABG治疗者占80%（140/175）,曾行PTCA治疗者占36%（63/175）,应JIJSPECT核素灌注扌_
6、描评价心肌缺血范围及可逆性缺损区域，利川800WC02激光行玄接心肌打孔灌注缺血心肌。随访资料显示：围手术期死广率为8%,术前、术后3月、6月及12月心绞痛分级分别为3.8±0.4、1.5±1.2（P二0.0001）、1.3+1.2（P=0.0001）、1.3±1.2级（P二0.0001）；心肌缺损为5・1±3.4、4.4土3.5、2.9
7、土3.0（P二0.005）、2.8±3.4（P二0.005）。TMLR术前一年患者因心绞痛发作平均住院次数为2.5±1.7；术后一年降至0.3±7.0（P=0.00002）。结果提示TMLR治疗不仅可减轻心绞痛发作次数和程度而且可明显改善严重冠状动脉疾病的心肌灌注。KeithA等［4］随访了70例不能行CABG治疗患难治性心绞痛而行TMLR治疗的患者,平均年龄为63±10岁，术前89%的患者为不稳定心绞痛、78%的患者曾患心肌梗死、38%的患者至少行一次PTCA、82%的患者至少行一次CABG治疗、心绞痛分级为3.8±0.4级
8、。随访34±9月：心绞痛平均改善1.4±1.2级，23%的患者心绞痛消失,58%的患者术后3年内心绞痛为广2级；24刀踏车试验显示运动耐力增加了28%（P二0.003）；1年的生存率为84%,3年的生存率为78%,长期的死亡率无明显增加。进一步肯定了其远期疗效。在1999年3月召开的美国心脏病学会（ACC）年会上，马萨诸塞州总医院（MGH）Oesterle医师等报告了PTMR远期疗效的随访结果：共纳入美国和英国13个医学中心的211例不适于接受CABG和PTCA的患III或IV级心绞痛患者被随机分为两组，—•组接受PTMR加标
9、准药物治疗；另--纽单纯接受标准药物治疗（标准药物治疗为在B阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝酸盐类中任选二种，剂量为最大可耐受联合用药量）o接受PTMR治疗的三分Z二病人心绞痛等级改善到1-11级，而对照组中仅6%的病人获同样改善；在术后6刀时，PTMR组病人的踏车运动耐力增加45%
