危化经营许可证申请表格式本

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1、危险化学品经营许可证（乙）申请表申请企业经办人填表日期泸州市安全生产监督管理局二0—年月日申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）:1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表。9、法律法规规定的其他材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印

2、机打印。二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业［港或澳、台资］;合作经营企业［港或澳、台资］;港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“V”。四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营

3、方式”等栏目分别在□上划“丁”，兼有者兼划“V”。五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。企业名称注册地址联系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型公司类别分公司口子公司口办事处口非企业类型个体工商户口零售商店（场）口经济性质全民所有制口集体所有制口私有制口企业属性登记机关法定代表人安全负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所

4、地址产权自有口租赁口承包口储存设施地址建筑结构储存能力产权自有口租赁口承包口申请经营危险化学品范围剧毒化学品其他危险化学品成品油液化气经营方式批发口零售口化工企业外设销售网点口填表人签名主管人员签名法定代表人签名（单位公章）主要管理制度主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注主要专业人员及保管、验收、养护人员情况姓名性别年龄专业何时何校、系（班）毕业从事危险品工作年限技术职称或职务和请经营危险化学品品名剧毒化学品编号品名编号品名编号品名其它危险化学品编号品名编号品名编号品名易制毒化学品编号品名编号品名编号品名成品油编号品名编号品名编号品名运输工具用压

5、缩天然气编号品名编号品名编号品名县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定口2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格口3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定口4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书口5、企业业务人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书口6、有健全的安全管理制度口7、剧毒化学品安全管理制度口8、有危险化学品事故应急救援预案口9、法律、法规规定的其他材料口二、经营单位是否

6、提交下列材料：1、《危险化学品经营许可证申请表》口2、企业法定代表人身份证复印件口3、安全评价单位出具的安全评价报告口4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件口5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件口6、经营易制毒化学品的批准文件复印件口7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件口8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件口9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案口10、安全管理制度口11、危险化学品事故应急救援预案口12、经销品

7、名详表口初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况:1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定口2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定口3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156—2002的规定口4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号,从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。口现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见:同意申请甲种经营许可证口乙种经营许可证口单位盖章年月日市（州）安监部门复审（审批）意见