病历质量检查标准

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1、附件1济宁市医疗机构病历质量检查标准济宁市卫生局二O—三年三月-S住院病历质量评价标准的使用说明1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3・终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历＜75分。4.运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5・表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。6・每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不

2、超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。7・对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。二、病历内容所占分值（共100分）。病历内容分值（一）书写基本原则和要求5分（二）入院记录20分（三）病程记录50分1、首次病程记录5分2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）10分3、一般病程记录［包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录］15分4、围手术期记录（包括术刖小结、术前讨论记录、麻醉术刖访视记录、麻醉记录、手术记录

3、、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）15分5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）5分（四）知情同意书10分（五）医嘱、辅助检杳报告单、体温单10分（A）病案首页5分济宁市住院病历质量评价标准（总分100分）-X书写基本要求（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分/处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人

4、签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求1分/处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。修改不规范0.5分/处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分/处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺,标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全,不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、贝面个整洁等0.5分/处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复

5、写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.用笔颜色不符合规定0.5分/处二、入院记录(20分)书写项目检查要求扣分标准扣分分值入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求1分1•一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5分/项2注诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断1分(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1分3现病史

6、(1)、与主诉相符。与主诉不相关、不相符2分(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。缺一项内容1分/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(4)伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。项内容记录不符合要求0.5分/项(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号")以示区别。(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状

7、态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。缺内容1分/项记录有缺陷0.5分/项书写项目检查要求扣分标准扣分分值5.个人史婚育史月经史记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1分/项记录有缺陷0.5分/项婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、

8、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月