脑梗塞溶栓治疗

《脑梗塞溶栓治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、抢救缺血半暗带是急性脑梗死现代治疗的主耍目标。尽管在急性脑梗死早期，病变屮心部位很快即出现坏死，若及时恢复血流和改善脑组织代谢则可避免缺血半暗带组织发生坏死。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血程度的加重吋间的延长，屮心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带区逐渐缩小。犬部分缺血半暗带仅存在数小吋，80-90%的急性脑梗死是由血栓栓塞性闭塞所致，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根本性治疗方一法。自1996年FDA批准以来，静脉溶栓治疗已经成为缺血性脑卒中的

2、常规治疗。1,常规的溶栓指征和病例选择1」急性缺血性脑血管病(常见如脑血栓、脑栓塞和静脉窦血栓)以及心肌梗死、下肢血栓、肺栓塞等可行溶栓治疗。1・2《中国脑血管病防治指南》中溶栓治疗的选择建议:(1)对经过严格选择的发病3小时以内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA),无条件采用rtPA时，，可用尿激酶替代;(2)发病3-6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格;(3)对发病3-6小吋的急性缺血性脑卒屮患者，在冇经验和冇条

3、件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究；(4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，冃会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓治疗。1.3缺血性脑卒中患者HPA治疗的选择标准:(1)神经功能缺损由缺血性脑卒屮引起，无颅内出血史。(2)神经体征不能自然恢复。(3)血压控制于收缩压＜185mmHg,舒张压vllOmmHg。(4)神经体征较严重且不是孤立性的。(5)体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据。(6)未口服抗凝约，如

4、口服抗凝药国际标准化比值(INR)应v1.5o(7)排除蛛网膜下腔出血.(SAH),最近48小时内如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。(8)症状出现3小时内进行治疗。(9)血小板计数＞100xl09/Lo(10)最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。(11)排除血糖浓度＜40mg/dl或＞400mg/dlo(12)最近3个月无心肌梗死。(13)无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。(14)最近21天无胃肠道或泌丿求道出血。(15)CT排除多个脑叶梗死(低密度范围＞1/3大脑半球)。(16)最近14天无重大手术，

5、患者家属理解治疗的可能危险性和益处。(17)最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。(18)头颅CT提示陈I口性腔梗或白质疏松并非溶栓的禁忌条件。1.4禁忌证或不适用证(1)昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻寒患者:(2)症状轻微的卒中患者。⑶前6周内有过卒中的患者;(4)任何已经存在的神经功能缺损(美国国家卫生研究所卒中量表＞22),(5)伴有颅内岀血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者;(6)收缩压＞185mmHg,或舒张压＞110mmHg,⑺脓毒性栓塞.⑻最近30天内有心肌梗死。(9)凝血功能障碍

6、者。2.近年来关于吋间窗和溶栓病例选择的讨论2.1溶栓治疗3小时吋间窗:2004年9月美国胸科医师协会(ACCP)推出第七WACCP抗栓和溶栓指南，其修改的主要建议包括对非心脏相关的脑卒屮患者，强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂(JPA)仅适用于发作3小时内的患者。2.2溶栓治疗6小时时间窗:一项对儿项大规模rtPA溶栓试验(NINDS,ECASS,ECASSd)的汇总分析显示，6小时内溶栓治疗有效，脑出血发生率仅比3小时略高。其他也冇类似小量的研究，如德国海德尔堡大学的Kuelkens等研究了133例急

7、性幕上脑缺血.研究人员根据MRI上存在PWI-DWI(DWI:弥散加权MRI,PWI:灌注加权MRI)不一致区指导静脉溶栓治疗，对于经过选择的发病后3-6小时的卒中患者是有益的，其颅内岀血率和死亡率并无增高。美国卒屮学会2005年2月第30届会议上有报道在MRI检查协助卜•可延长t-PA治疗时间窗至发病Ju6小时。2.3参考影像学协助溶栓病例的选择:自2003年以来，脑血管病的神经影像学研究取得了突破性的进展,除CT和MRI夕卜，乂出现DWI,PWI,磁共振血管造影(MRA)、张力磁共振等一系列新技术，

8、这些新技术的应用使脑血管病的诊断更加精细、无创。PWI能及吋显示脑内血流灌注减低区，DWI则能在超早期(最早在发病后30分钟)显示异常高信号。通过DWI,PWI技术和止电了发射断层摄影(PET)技术可以发现缺血后迅速形成的脑组织梗死核心，周围被低氧但冇潜在挽救可能的组织环绕。对于怀疑可能有急性脑卒中的患者，考虑能否进行溶栓治疗时，结合首次CT或MR1灌注量以及磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)来进行评估。既往研究指出，PWI-