困难职工入户调查登记表

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1、困难职工入户调查登记表单位：档案编号：困难职工姓名性别身份证号家庭人口政治面貌家庭住址住房类型住房面积工作单位单位性质企业状况联系电话工作状态困难类别子女上学情况婚姻状况医保状况本人月平均收入家庭年度总收入其他收入是否低保家庭月低保收入家庭人均月收入是否为零就业家庭是否有自救能力户口类型是否农民工是否劳务派遣工是否劳模技能等级身份致困原因及需求家庭成员基本情况姓名关系年龄工作单位月收入联系电话备注救助次数及金额入户时间回访人签字被回访人签字工会领导签字工会领导意见填表说明1.身份证号：必须是有效的18位数。2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。3.政治面貌：填写

2、“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。10.工作状态：填写

3、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以

4、低保证为依据）和其他收入。16.其他收入：工资、低保以外的农业及农副产品收入、房屋租金、股票等收入。17.是否有一定自救能力：具备脱困条件的填“是”，反之为“否”。18.户口类型：请填写“非农业”或“农业”。19.是否农民工：如果选择“是”，必须提供与单位签订一年以上的纸质的劳动合同，且在当地劳动部门备案。20.是否劳模：如果选择“是”填写劳模类型，如：“全国”、“省部级”、“地市级”、或“其他”。21.技能等级：填写“初级工”、“中级工”、“高级工”、“技师”、“中级技师”“高级技师”、“初级职称”、“中级职称”、“高级职称”。22.身份：填写“公务员”、“事业编”、“工勤编

5、”、“合同工”、“劳务派遣工”、“其他”。23.致困原因及需求：如果是“因病致困”，必须查看诊断证明、药费单据原件，核算自费部分费用，在此栏标明“经与原件核对无误”方为有效。如不能提供相关材料原件，取消资格。24.回访人签字：按照“谁建档，谁负责”原则。入户登记普查必须由2名或2名以上工作人员参加并共同签字，对入户登记表内容的真实性承担责任。25.被回访人签字：职工本人或家庭成员对所提供的信息内容必须保证真实，并签字确认。如有弄虚作假，一票否决，取消困难职工资格。26.工会领导签字：必须由困难职工入户建档登记单位工会分管领导亲笔签名，对表内信息进行确认复审，提出意见。