腰椎间盘突出症外科治疗进展

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1、腰椎间盘突出症外科治疗进展腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性病变以后，在外力的作用下，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛，且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种疾病。1病因及病理LDH好发于20〜50岁的青壮年，男多于女，椎间盘是构成脊椎骨的负重关节，具有稳定脊柱、缓冲震荡、维持脊柱生理曲度等功能。随着年龄的增长，逐渐发生退行性改变，弹性明显下降，椎间隙变窄，周围韧带松驰或产生裂隙，椎体间过度活动（不稳）等是造成椎间盘突出的内因。急性或慢性损伤，使椎间盘后部压力

2、增加，容易发生纤维环破裂和髓核向后外侧突出，这是外因，外因通过内因而起作用。椎间盘突出之所以发生在腰部是由于腰椎负重及活动度较大,L4〜5、L5〜S1是全身应力的中点，负重及活动度更大，故最易引起腰椎间盘突出症。除以上原因外，胡有谷［1］将以下因素也作为LDH的发病原因，①脊柱畸形或生理曲度的改变，是腰椎间盘突出的诱发因素；②腰穿：早在1935年Pease首先报告腰穿后发现椎间隙狭窄，以后陆续有病例报告在进研腰穿或腰麻以后发生椎间隙狭窄，一系列X线摄片，显示椎间隙迅速变窄，原因是腰穿时穿刺针穿破纤

3、维环，髓核从针眼处漏出；③长期震动：汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受压力较大，长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘退变或突出；④身高：超过正常男女的平均高度,如合并较大的腰椎曲度，腰椎间盘突出症的发病率较高；⑤遗传因素：有报道患椎间盘突出的家族，其亲属患椎间盘突出症的发病率较高［2］；⑥妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松驰状态，后纵韧带在原先退变的基础上使椎间盘膨出；⑦吸烟：Batte［3］等用核磁共振成像评价椎间盘退变，是否吸烟者比非吸烟者多，资料显示吸烟者的腰椎间盘退变平

4、均评分比非吸烟者多18%；⑧糖尿病：常导致动脉硬化，易引起血循环障碍，减少了椎间盘组织的代谢要求，加速椎间盘退化，容易引起椎间盘组织的破裂。2临床分型2.1隐匿型患者在正常载荷下即可出现反复发作和不易缓解的顽周性腰部疼痛，但不伴下肢放射痛和间歇性跛行X线、CT检查均为阴性，MRI检查病变椎间盘髓核T2加权像为低信号或正常［4］,如椎间盘内破裂型或已还纳的纤维环隆起型椎间盘突出症。椎间盘造影是确诊的关键，此型椎间盘造影时可诱发与以往相同的下腰痛，而其它原因所致的下腰痛行椎间盘造影时不易诱发下腰痛。2

5、.2旁侧型或称后外侧型是腰椎间盘突出症的常见部位：突出物压迫或刺激神经根可引起根性放射性腿痛。根据垒出物顶点与神经根的位置关系，可分为根肩型、根腋型及根前型。2.3中央型根据突出物顶点的位置又可分为两种:①偏中央型：髓核突出位于椎问盘后方偏一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压.②正中央型：髓核突出位于椎问盘后正中央，一般突出范围较大，髓核和纤维环碎块聚集在后纵韧带下或进入椎管，两侧神经根及马尾神经广泛受压。2.4极外侧型周跃等⑸通过观察发现在FLDH中,有些突出或脱出的腰椎间盘不仅位于

6、椎间孔内，而且也脱出或突出到椎间孔外，造成双神经根受压的临床症状和体征。因此，其将FLDH分为3型：椎间孔内型（I型）、椎间孔外型（II型）和混合型（III型）。并应根据不同的突出类型，采用不同的经皮穿刺点和进针角度来处理椎间盘的突出来提高手术治疗效果。李放等[6]同样将FLDH分为椎管内椎间孔内型（I型），椎间孔内型（II型）和椎间孔外型（III型）。3临床治疗LDH临床治疗分保守治疗和手术治疗，本文只叙述LDH的手术治疗，现将LDH的手术治疗情况作如下综述。3.1传统手术方式腰椎间盘突岀症传统

7、手术包括后路开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术。全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，视野较宽阔，对神经根减稳定性。’‘开窗”式椎间盘髓核摘除是以前较常用的手术方法，具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少的优点，不足之处是暴露范围小。椎间盘突出合并明显退行性变，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双突出，或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除⑺。压充分，术后疗效肯定;但

8、减压范围过大，影响脊柱3.2微创手术3.2.1椎间盘内电热疗法（intradiscalelectrothermaltherapy,IDET）其原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入［8］。且椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，减少并发症的产生［9］。Saal等首次报道应