重庆市药品零售企业换发《药品经营许可证》申请表

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1、资料一:重庆市药品零售企业换发《药品经营许可证》申请表企业名称：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂（盖章）经营地址：沙坪坝区汉渝路7-9号联系人：陈兵联系电话：填报日期：二00九年八月二十五日重庆市食品药品监督管理局制填报说明一、本表由持证企业填报。二、申请单位填写的企业与人员基本情况表应同时报送电子版材料。三、应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法人身份证、质量负责人和质管机构负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。四、此表于相关申报资料应一式二份，申报审批完毕后，一份由企业所在地食药监分局

2、存档。五、填写内容应准确、完整，不得涂改。六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。药品零售企业换证基本情况表企业名称时珍阁润祥药房沙坪坝区晨康药店隶属单位时珍阁润祥连锁有限公司《许可证》发放时间2004.12.25证号渝CB0700350药品GSP认证时间2009.7.21证号C-CQ07-2009012地址重庆沙坪坝区小龙坎正街133号经营范围处方药与非处方药：化学药制剂，抗生素，生化药品，中成药，中药材，中药饮片，生物制品（限口服、外用制剂）。经营方式零售连锁门店是单体零售企业营业面积300仓储面积0固定资

3、产法定代表人职务技术职称及学历企业负责人秦岭职务经理技术职称及学历大专质量负责人张文彬职务质量负责人技术职称、执业药师及学历中药师中专驻店药师或药学从业人员周天梅从事药品经营管理工作年限10年技术职称及学历中药师大专联系人秦岭电话邮政编码400030企业基本情况申办人签字：年月日企业负责人、质量管理和验收养护人员情况表填报单位：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂填表日期：年月曰序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称身份证号1陈前敏经理大专经济管理否中级政工师5102125911053522杨顺江主任大专药学是执业中药

4、师5190047012294033注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书及身份证复印件附后。企业名称申请日期地址电话经营范围营业面积仓储面积固定资产技术人员情况现场检查验收结论验收组签字：年月日企业意见负责人签字：年月日备注序号存在问题备注表4存在问题记录表审批意见审查意见经办人：年月日发证审部门核审批意意见见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）企业名称注册地址许可企业法定代表人（负责人）质量负责人的内经营方式容、经营范围事项仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日申请书重庆市食品药品监

5、督管理局沙区分局：本人持有的《药品经营许可证》于2009年11月30日有效期已满，根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十七条及《药品经营许可证管理办法》第十九条之规定，特向贵局申请换发《药品经营许可证》。同时申请法人代表由黎涛变更为何曲；企业负责人由陈兵变更为陈前敏；质量负责人由刘敏变更为杨顺江。特此申请申请人：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂二00九年八月二十五日注：变更内容根据实际情况更改。资料二企业负责人简历表填表单位（盖章）：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂填表时间：2009年8月25H姓名陈前敏性别

6、女出身年月1959.11.05身份证号码所学专业经济管理学历大专最后毕业学校重庆党校毕业时间2005.2术称技职屮级政工师作位工单重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司是否执业药师否从事药品工作年限33主要简历起止年月在何单位（学校）任何职务1982年7月一1990年6月重庆沙区中药材公司人事科副科长1990年7月一2003年10月重庆沙区中药材公司党支部书记2003年11月一至今重庆桐君阁人药房连锁有限责任公司党支部书记、经理通讯地址重庆沙区汉渝路7-9号邮政编码400030联系电话手机：*******座机：******Email

7、地址备注附：学历证明复印件、身份证复印件质量负责人简历表填表单位（盖章）：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂填表时间:2009年8月25日姓名杨顺江性另1」男出身年月1970.12身份证号码所学专业药学学历大专最后毕业学校屮国药科大学业间毕时2008.1术称技职执业中药师重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂是否执业药师是从事药品工作年限19年主要简历起止年月在何单位（学校）任何职务1987年9月・1990年6月四川省中药学校1990年7月・1999年5月重庆沙区中药材公司营业员1999年6J]-2006年6月重庆沙区中药

8、材公司六店门市主任2006年7月-2009年4月重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司沙十二店门市主任2009年4月至今重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂门市主任通讯地址重庆沙区汉渝路7-9号邮政编码400030联系电话手机.******•******Email地址备注附：学历