临床技能学《儿科病史采集和体格检查技巧》

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1、1儿科病史采集和体格检查技巧南方医科大学南方医院陈戈煜2教学目的【掌握】儿科病史询问技巧及体格检查注意事项3儿科病史特点小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。4病史内容一般内容(项目）主诉现病史既往史个人史家族史体格检查专科检查辅助检查初步诊断5儿科问诊的特殊性—可靠？无法表达或表达不确切—婴幼儿；隐瞒病情—恐惧心理；夸大病情—希望引起医生重视间接提供—可靠性受观察能力、密

2、切程度影响；供史者多—不同感受、不同时段。61.一般内容患儿姓名、性别年龄生日记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁几月出生地、职业家庭住址（详细）、邮编及电话病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长）入院日期、第几次入院种族、可靠程度72.主诉病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要。主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应若有几个症状，应按时间先后顺序。要用医学术语2．主诉病史提供者的语言概括：（1）症状、体征（2）时间例如：“间歇腹痛3天”“持续发热5天”“发现黄疸两周余”93.现病史

3、病史主体部分抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据）鉴别诊断(阴性症状)无关项目少写治疗及转归情况103.现病史发病情况时间、地点，起病缓急病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等；诱因:气候、环境、饮食。主要症状的特点及其演变情况准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）113.现病史伴随症状主要症状以外的症状发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。发病后诊治经过是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等患病以来的一般情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠及

4、大小便等情况124.既往史病人既往的健康状况和疾病史急、慢性传染病史。外伤、手术、意外事故史过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。输血及血制品史对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况记录顺序一般按年、月的先后排列。135.个人史1.母孕史母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。2.出生史包括第几胎、第几产（G?P?）。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar评分，及出生体重。但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。3.喂养史母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者

5、需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。4.生长发育史什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。5.预防接种史是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。146.家族史双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等兄弟、姐妹的年龄和健康情况家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。有无传染病、肿瘤等病史家庭居住条件、环境等。15体格检查要点与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。检

6、查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。16体格检查要点检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍

7、稳定后进行，也可边抢救边检查。防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等17体格检查内容1.一般测量（和外表）2.整体情况3.皮肤黏膜及淋巴结4.头面部5.颈部6.胸部7.腹部8.脊柱和四肢9.二阴和外生殖器10.神经反射18体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）年龄呼吸脉搏呼吸∶脉搏新生儿40～45120～1401∶3＜1岁30～40110～1301∶3～1∶41～3岁25～30100～1201∶3～1∶44～7岁20～2580～1001∶48～14岁18～2070～901∶419