各定点医疗机构

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1、诸暨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准项目条目考核内容考核办法分值扣分标准备注基本医疗保险基础管理10分1基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专（兼）职人员负责。听取介绍，查阅资料，人员访谈。①2②①二级及以上医疗机构未建立医保管理组织和无专人负责的扣0.5分；②一级及其他医疗机构无专（兼）职人员负责的扣0.5分；③分工不明确，职责不落实的扣1分。2基本医疗保险管理规章制度是否健全，相关的文件、资料保管是否齐全。听取介绍，人员访谈，查阅资料。1①内部管理规章制度不健全

2、的扣0.5分；②文件资料保管不全的扣0.5分。3定点医疗机构标牌和定点医疗机构的《协议》是否按规定管理。现场查看。1①未按规定悬挂或损坏、丢失《标牌》的扣0.5分；②丢失《协议》的扣0.5分。4内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效。现场查看。1.5①《营业执照》、《医疗机构执业许可证》等证件有一项不符合规定的扣0.5分；②医疗服务范围与申报定点时的科目不相符的，查实一项扣0.5分；③单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣0.5分。5对内部的医疗服务、费用控制进行监督。定期（每季）分析参保人

3、员的医疗及费用情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时处理违规行为。　听取介绍，人员访谈，查阅资料。查阅医院定期分析、检查记录、处理情况记录，结合医保经办机构的审核情况。1.5①医疗机构监督审核措施不落实的的扣0.5分；②对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣0.5分；③无检查记录扣0.5分。6对医保管理部门的检查、审核是否积极配合。听取介绍，现场查看，接受投诉。2①不积极配合检查、审核工作的扣1分；③②不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣1分。7对医保政策的学习、宣传和贯彻落实情况是

4、否及时到位。听取介绍，人员访谈，查阅资料。1①对医保政策的学习、宣传不够重视的扣0.5分；②工作人员对医保政策不熟悉的扣0.5分。—4—基本医疗保险服务和诊疗项目管理60分8服务场所及管理是否符合规定。现场查看。1.5①医疗服务场所管理秩序较乱，环境不整洁、不明亮的扣0.5分；②医疗服务科室标志不明显的扣0.5分；③药房药品未按规定分类、定位存放、标志不明显的扣0.5分。9有无先记帐后刷卡或为参保人员在非定点单位发生的医药费用提供刷卡的行为。现场查看，抽查病历、处方、收费凭证，人员访谈。2①先记帐后刷卡行为

5、每查实一例扣0.5分；②为参保人员在非定点单位发生的医药费用提供刷卡的行为每查实一例扣0.5分。10提供医疗服务时，是否校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载、收费凭证是否符合规定。现场查看，抽查病历、收费凭证，人员访谈。5①不按规定校验基本医疗保险证、卡的，每查实一例扣0.5分；②医保专用病历不记载或记载（含外配处方）不清楚、不完整的，每查实一例扣0.5分；③不能提供正规医疗费用发票及清单的，每查实一例扣0.5分。11有否将不列入基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入医保支付的现象；医保收费是否规范。现场查看

6、，抽查病历,相关人员调查。5①将不列入基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入医保支付的现象每查实一例扣1分；②分解收费、重复收费每查实一例扣1分。12医疗收费标准是否实行明码标价。现场查看，查阅资料，人员访谈。1①不按规定调整收费标准的，每查实一项扣0.5分；②收费标准不公开的，扣0.5分。13为参保人员提供外配处方是否符合规定。现场查看，人员访谈，接受投诉。5①不按规定为参保人员提供外配处方的，每查实一例扣1分；②不按规定使用外配处方超过5张的，暂停该医生医保处方权1-3个月。14提供“三个目录”以外的用药

7、、检查、服务是否征得参保病人或家属同意并签字。现场查看，人员访谈，接受投诉。1未征得参保病人或家属签字同意的，每查实一例扣0.5分。15参保人员的满意度情况。听取介绍，人员访谈，现场查看、调查。1.5①没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣0.5分；②现场调查满意度在80%以下扣0.5分；③医保业务投诉经查属实每例扣0.5分。16基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准执行情况。现场查看，抽查病历，人员访谈。6①将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准列入医保范围的每例扣1分；②诊疗项目和服务设施对应错误的每例扣

8、1分；★③串换、虚设诊疗项目的每查实一例扣3分。—4—17特殊检查、治疗是否符合规定。现场查看病历、资料。1内部审批制度不执行、无记录的每次扣0.5分。18★是否按规定执行住院入、出院标准。查看病历、行政查房，接受投诉。5①入、出院标准掌握不严的，查实一例扣1分；②挂床住院、分解住院的，查实一例扣2分。19ICU、CCU、层流病房等是否按规定收治病人。查看病历、行政查房、接受投诉。1未按规定收治病人的，查实一例扣