附件一： 放射诊疗建设项目预评价报告审核申请（式样）.doc

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1、放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核申请书项目名称建设单位申请日期恩施州卫生和计划生育委员会制-8-项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话E-mail总投资概算(万元)职业卫生投资概算（万元）实际总投资(万元)职业卫生实际投资（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别一般□严重□提交资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、申请建设项目职业病危害预评价审核的公函□2、建设项目职业病危害预评价报告□3、职业病危害预评价机构的资质证明（正、副本复印件）□4、专家预评价报告专家评审意见□5、涉及经专家评审需

2、要修改的建设项目，须提交预评价报告修改说明□6、职业病危害预评价工作委托书□7、涉及专家评审的放射诊疗建设项目，须提交建设项目设计施工图纸□8、委托申报的，应提供委托申报证明注：评价报告中已附有的，不再单独提供。-8-放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审查意见表项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□危害程度一般□较重□严重□总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）职业病预评价单位资质级别专家审查意见：专家签名：专家组长签名：年月日-8-《职业病危害预评价报告》专家审查签字表年月日姓名单位职称（职务）联系电话签字-8-放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收

3、申请书项目名称建设单位申请日期恩施州卫生和计划生育委员会制-8-项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话E-mail总投资概算(万元)职业卫生投资概算（万元）实际总投资(万元)职业卫生实际投资（万元）建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号职业病危害类别一般□严重□控制效果评价单位职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生

4、管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□提交资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函□2.建设项目职业病危害控制效果评价报告□3.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（正、副本复印件）□4.职业病危害预控制效果评价报告审查意见表□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）□6.职业病危害控制效果评价工作委托书□7.委托申报的，应提供委托申报证明注：评价报告中已附有的，不再单独提供。-8-放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价报告审查意见表项目名称项目

5、地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□职业病危害预评价报告编制单位批准时间职业病危害控制效果预评价报告编制单位专家审查意见：专家签名：专家组长签名：年月日-8-《职业病危害控制效果预评价报告》专家审查签字表年月日姓名单位职称（职务）联系电话签字-8-