产后出血治疗的新进展(09七)

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1、产才斗出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，也是中国孕产妇死亡的首位原因。产后出血的主要原因有子宫收缩乏力.胎盘因素（前；11胎盘、胎盘植入）.软产道损伤。现将近年产后出血的新进展概述如下：一、药物治疗的进展（―）卡贝缩宫素（巧特欣）：缩宫素和巧特欣都是多肽类激素子宫收缩药，止血机理都是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合，弓I起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层内的血管而止血。注射巧特欣后，子宫迅速收缩，可在2min内达到一个明确强度，在收缩的频率与幅度方面都比缩宫素为长。巧特欣的半衰期较缩宫素长4—10倍。巧特欣届于长效缩宫素，可以有效预防产后2h内发生的产后出

2、血。研究表明巧特欣耳关合缩宫素绐•药，对预防和减少产后出血的效果明显，用药安全且疗效明确。（二）脑垂体后叶素：脑垂体后叶素系由猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶提取的水溶性成分，内含缩宫素和加压素，小剂量可增強子宫的节律性收缩，大剂量能弓I起強直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用。且脑垂体后叶素所含血管加压素对血管的平滑肌产生收缩作用，妊娠子宫含有丰富的血管，能起到较好的止血作用。脑垂体后叶素的半衰期为20min左右，稀释后子宫肌壁多点注射，可引起子宫立即收缩，显著减少术中出血量。血管加压素可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加

3、压素可使其渗透到胎盘附箸部位，对剖宫产术中发生的堆治性产后出血有效。脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力弓I起的产后出血，以及对有产后出血高危因素者预防用药。对眩、盆腔渗血病人，患者取坐位或半卧位。应用脑垂体后叶素30U+生理盐水500ml,注入腹腔或盆腔。对腹.盆腔的渗血止血效果确切，并无明显不良反应。垂体后叶素用法1.肌肉注射：每次6—12单位，0.9%N・SI。—20ml稀释。可子宫肌壁.粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈注射。2.静脉注射：5%G.S20ml+垂体后叶素12u缓慢静推。正确稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。3.静脉快速滴注：生理盐水100m

4、l+垂体后叶素12u,静脉滴注。4.静脉维持滴注：5%G.S500ml+垂体后叶素12u垂体后叶素用药注意1.禁用于：高血压.动脉硬化.冠心病.心力衰竭.肺原性心脏病2•用药后，如果出现面色苍白、出汗.丿91季.胸闷、腹痛.过敏性休克等，应立即停药。3.本品对子宫颈有強烈的兴奋作用，还有升压作用，不宜用于弓I产或催产。1.本品为动物脑垂体后叶提取物，含有微量的异性蛋白，有过敏反应史者禁用。临床研究结果表明，对有出血高危因素的患者，术中预防性给予脑垂体后叶素12u子宫肌壁注射，可减少术中出血量，对阴道分娩患者产后静脉快速滴注垂体后叶素12u,可减少产后出血量，

5、降低产后出血发生率，与欣母沛疗效相近，均另邑有效防治严后出血，但脑垂体后叶素价廉实恵，便于存放，无明显不民症状，更适合基层医院和经济困难群体。二、手术治疗的新进展（一）剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血（排式缝合术）：剖宫产术中因子宫收缩乏力弓I起的产后出血、前萱胎盘剥离面出血、胎盘植入面出血，如果药物治疗（缩宫素、前列腺素）无效处理较为困难，常规处理方法是在宫腔内进行缝合，但粘膜面•为子宫蜕膜，缝扎过紧，易将蜕膜组织切断，过松则达不到止血目的，如果出血来自宫腔底部，因切口位于子宫下段，则无法进行宫月空内缝合。我们采用经子宫浆膜层进针，缝合子宫浆膜层和肌层

6、，可阻断•肌层的血管达到止血目的，理论依据是出血虽然来自宫腔粘膜，但血管位于子宫肌层内，在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合，止血效果明显，尤其在前宜胎盘和胎盘植入时，效果更为理想。共对216例剖宫产术中子宫收缩乏力、前萱胎盘、胎盘植入的患者进行了该技术缝合，213例止血成功，成功率为98.6%（手术录像演示）。（二）止血带在前置胎盘术中出血的应用：前壁前遂胎盘及中央型前遂胎盘，术中需切开胎盘取胎儿，术中易致产妇大出血及胎儿失血。我们的研究发现，胎盘位于前壁者多于位于后壁，按常规经验和第6版妇产科教材的说法，对胎盘位于下段前壁者宜选扌举子宫体部纵切口或下段纵切

7、口娩出胎丿J但这种切口对再次妊娠不利。我们的研究发现，在切开子宫之前，用橡胶止血带扎住子宫下段后再行子宫下段横切口，能暂时阻断子宫血流，切开子宫时显著减少出血量，迅速娩出胎儿，并不影响新生儿结局，但却能大幅降低术中出血量，对母婴更安全。查阅国内夕卜文献，无相关报道。娩出胎儿后并不急于松开止血帯，而是子宫肌壁注射缩宫素20u,取出胎盘，缝合切口。如果胎盘剥离面活跃出血，可下推膀胱，可在子宫更低的部位扎止血带，行平行于切口的“U”字缝合，打结在子宫浆膜层，可缝3~4排，视术中情况而定。此手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿，暂时阻断血流，胎儿能耐受短暂的缺氧，不

8、会影响新生儿结局，娩出胎儿的时间以控制在1分钟内为宜