后路腰椎间盘镜术后复发原因和椎间盘镜手术治疗

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1、后路腰椎间盘镜术后复发原因和椎间盘镜手术治疗摘要目的：探讨后路腰椎间盘镜微创术后复发的原因。方法：3年间首次腰椎间盘镜手术后复发经保守治疗疗效不佳，再次使用椎间镜手术，5例椎间盘镜下单纯摘除髓核，7例椎间盘镜下髓核摘除、减压、松解cage植入椎间植骨融合术。结果：髓核遗漏1例，髓核同侧髓核脱出2例,髓核摘除不彻底对侧髓核脱出1例，瘢痕组织、终板组织脱出3例，合并侧隐窝狭窄2例，合并腰椎不稳3例。结论：腰椎间盘镜手术应遵循"慎于术前，精于术中，勤于术后”的原则，术前严格把握适应证；术中精细操作；术后勤观察、勤锻炼

2、、勤随访。术后复发的原因与适应证选择不当、术中操作不彻底、术后未充分康复，活动不当有关。关键词椎间盘镜术后复发复发原因二次椎间盘镜下手术镜下椎间融合术我院于2009年2月开展MED手术以来，已为1100余名患者解除痛苦，其中镜下融合逐年增多。有效率98%。总结自2009年2月-2012年2月有16例患者症状缓解不佳、加重复发经保守治疗症状缓解不明显，其中在外院行MED手术复发3例。其中12例再次在椎间盘镜下行手术治疗，进而症状缓解，恢复正常生活。资料与方法2009年2月-2012年2月收治3年间首次腰椎间盘镜手

3、术后复发再次使用椎间镜手术的患者12例，男5例，女7例；年龄32〜58岁，平均41.5岁。复发时间3〜24个月，平均16个月；复发间隙：其中L5〜S15例，L4〜57例；复发类型：其中，髓核遗漏1例，髓核同侧髓核脱出2例，髓核摘除不彻底对侧髓核脱出1例，瘢痕组织、终板组织脱出3例，合并侧隐窝狭窄2例，合并腰椎不稳3例。12例病人中症状均较重，神经根定位征明显，相应患侧直腿抬高试验均为阳性（均在50°以下），多有感觉障碍，腱反射消失,且经CT、MRI证实，多为脱出型，且与神经根关系较恒定。全部病例首次均行稚间盘镜

4、手术，12例病人均经1.5-4个月以上保守治疗后症状未缓解。椎间盘镜术后复发的相关原因：①术前适应证选择较宽泛。微创手术尤其严格适应证，多未能全面对病情、预后给予评估。②突出间隙椎间盘髓核组织有残留，摘除不彻底。特别是年轻患者由于髓核水分多，较黏腻，难以切除干净,当术后纤维环强度小于盘内压时，残存的髓核组织再次从原位突出、脱垂［1］。③术前合并或术后继发侧隐窝狭窄。首先，术中单纯摘除了突出髓核，侧隐窝狭窄未处理；其次,由于髓核摘除后，椎间髙度丢失，韧带松弛，椎管及神经根管容积减小；再之，术后活动过早，腰椎不稳，

5、小关节增生,加重了侧隐窝、神经根管的狭窄。④术后瘢痕粘连。术中止血不彻底，引流不畅，血肿机化，刺激引起瘢痕增长，形成束带包裹卡压硬膜囊及神经根，术后锻炼程度不够，引起症状、复发［2］。⑤术后过早、大量腰部活动。术后及出院后医生与患者缺乏有效沟通及康复指导，使对疾病本身及康复重要性缺乏认识，较早时间内即进行体力劳动，腰部活动量较大。以年轻人居多。手术方式：连续硬膜外麻醉后，患者取俯卧位，胸部及双骼部垫高，腹部悬空。按常规消毒、铺巾。C臂X线定位,同侧取原切口（于神经根受压有肢体症状、体征侧进入），通道口应靠外，连

6、接通道后应再次透视以确定病变间隙，清除椎板间隙上的软组织，靠外侧找到椎板上边缘，先行探查,清除瘢痕组织，进一步显露关节突内侧缘，用椎板咬骨钳扩大骨窗（咬下的碎骨块保存备用），扩大侧隐窝及神经通道,从椎板上下外侧边缘分离瘢痕和粘连组织并内牵、尽可能明确显露椎管硬膜囊及神经根，适当扩大纤维环破裂口，摘除突出、残留髓核、瘢痕组织及终板。游离者需向上下方多去除椎板探查。需行融合者应去除部分关节突关节，进一步彻底减压。同间隙对侧1例釆取常规椎间盘镜手术方法，摘除突出髓核。术中硬膜有不同程度瘢痕粘连，伴有神经根水肿、瘀血，

7、神经玻璃器小心剥离、松解。探查见硬膜、神经根无损伤，活动度恢复后，冰盐水冲洗，止血，不融合者即可缝合伤口，结束手术。融合者用专用终板处理器再次清除残留髓核组织及相邻的终板，自制器械加压冲洗该间隙，使残留物流出；用试模测试大小，选择合适的cage并将其填充骨粒（骨量少者骼后上棘取骨或同种异体骨）备用，先将剩余碎骨粒用植骨器将其置入该椎体间隙，留下置入cage的空间，植入cage,C型臂X线透视下击打使cage进入，前方不能超过椎体前缘，后方距后缘应＞6mm,直至满意后，冲洗术野，充分止血后，椎间盘内抗生素盐水反复

8、冲洗，注入少量敏感抗生素（如林克霉素）。放置医用胶原蛋白海绵预防二次粘连。缝合切口并放置橡皮片引流。11例均取原后路纵行皮肤切口，其中1例于对侧切口。切口1.6-2.5cm,平均约1.8cm。术后处理：均为二次手术，且部分病例有植入物，抗生素应应用7天，以防止间隙及椎管内感染；伤口纱布渗透即换药；48小时内拔出引流条；绝对卧床7天，7天后带腰围下床，坐位及行走时间应短，避免弯腰、下蹲等