急性胰腺炎并发急性心肌梗死临床观察

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1、急性胰腺炎并发急性心肌梗死临床观察王桂芬山东省威海市立医院山东威海264200【中图分类号】R24【文献标识码】A【文章编号】1276-7808(2014)01-0027-01急性胰腺炎(AP)为临床常见急症，国内外报道其病死率为6%〜23%o其中急性出血性坏死性胰腺炎(ANP)病死率更高，达20%〜50%[l]o除胰腺木身病变外，Calleja等认为，木病所并发的心肌损害是构成急性胰腺炎病死率最高的一种并发症[2]。我院8年间共收治急性胰腺炎患者302例，并发急性心肌梗死(AMI)者14例(4.6%),现总结如下。1临床资料1.1一般资料

2、木组14例，男11例，女3例；年龄58〜70岁,平均66.7岁；急性水肿型胰腺炎(轻型)8例，急性出血性坏死性胰腺炎(重型)6例。1.2临床表现以上腹部疼痛、发热为主要表现者10例，以心悸、胸闷为主要表现者3例，以恶心、呕吐为主要表现者1例。伴有休克者3例，伴有急性肾功能不全者3例。发病前有暴饮暴食诱因者12例，冠心病、心绞痛者10例，有胆囊炎、胆.结石病史者4例，高血压病史者2例，陈旧性下壁、右室壁心肌梗死者1例。14例患者中，并发急性下壁、右室壁心肌梗死者2例，广泛前壁心肌梗死者2例，急性下壁心肌梗死者3例，急性前间壁心肌梗死者6例，心

3、内膜下心肌梗死者1例。1.3确诊方法14例患者中n例经腹部B超检查，其中6例显示胰腺弥漫性增大，其轮廓与周围边界模糊不清。10例行腹部CT检查，显示胰腺体积增大。坏死区呈低密度图像。14例患者血、尿淀粉酶明显升高，并呈动态变化。心电图表现为相应导联坏死性Q波或典型ST・T改变，动态观察呈现演变规律,心肌酶明显升高并呈动态变化过程。6例行ECT检查，证实有心肌梗死的存在，3例腹穿抽出淡红色腹水。根据典型或不典型病史，结合血清淀粉酶增高，以及中华医学会外科学会胰腺外科组1992年5月山东泰安第四届学术会提出的重症胰腺炎诊断标准，参照国际心脏病学

4、会及WHO临床命名标准化联合专组报告，确诊为急性胰腺炎并发急性心肌梗死。本组14例并发心肌梗死的发生吋间为8小时至5天。2结果14例患者中，6例为重型胰腺炎（42.89%）,死亡3例（病死率21.2%）,均为重型急性胰腺炎并发急性心肌梗死者。其余11例患者，经内科积极治疗，病情稳定后出院。3讨论急性腆腺炎时，可损害全身任何器官，尤其是急性出血型坏死性腆腺炎，是重症急腹症之一，病情险恶，发展迅速，死亡原因主要为影响心血管系统。急性胰腺炎并发急性心肌梗死者，以高龄患者居多，本组平均年龄66.7岁。统计我院8年来其余288例急性胰腺炎未并发急性心

5、肌梗死者，平均年龄56.4岁。急性胰腺炎并发急性心肌梗死，过去认为是疼痛引致冠状动脉痉挛，使心肌缺血、坏死。近年来，认为除上述因素外，主要与被激活的胰蛋白酶、弹性蛋白酶和磷脂酶A2释放入血液，对心脏产生直接损害或促使冠状血管内血小板聚集及血栓形成有关⑶。研究发现，急性胰腺炎，尤其是重症患者的胰腺可释放出血管活性多肽类物质，尤其是以胰蛋白酶为主的胰酶，可激活激肽系统，释放多量激肽释放酶，直接损害心肌，使心脏呈现块状肌凝及出血坏死，但冠状动脉却无改变。近年来研究并提出氧自由基可使毛细血管内血栓素（TXA2）的含量异常增高，可使病变心肌受损的程度

6、进一步加重。另外，在胰腺炎吋，患者血液中的心肌抑制因子（MDF）,已被医学界所确认，可造成心肌的直接损害及血管床的强烈收缩。另一项研究指出，急性胰腺炎渗液进入腹膜后，特别是肠系膜上动脉周围，刺激腹腔神经丛，反射性地引起冠状动脉痉挛，导致心肌损害、坏死⑷。本组14例，发病前有冠心病、心绞痛病史者10例（71.42%）,在原有冠状动脉病变的基础，发生急性胰腺炎时，并发急性心肌梗死的概率明显升高。重症胰腺炎时，由于血管活性多肽的作用，可引起低血容量状态，蛋白水解酶及脂肪水解酶释岀至血液循环中，可加剧低血压状态，从而导致低灌注性心肌缺血、损害、坏死

7、，二者相互影响，可增加死亡的危险性。本组14例中，3例重症胰腺炎出现低血容量性休克[BP52.5〜67.5/22.5〜30mmHg（lmmHg=0.133kPa）]及急性肾功能衰竭。治疗上应注意血流动力学监测。因胰腺炎时禁食，补液量要足，心肌梗死时应限制入液量（右心室梗死除外），故应二者兼顾。急性胰腺炎时，部分病例可出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，但治疗后Q波很快消失，ST-T很快恢复（3天内），历吋短暂，以及心肌酶升高不明显，常容易误诊为急性心肌梗死。这一点，应引起临床医师的注意。这种情况的出现，认为与炎症性胰腺释放脂肪酶或磷脂溶酶，造

8、成心肌细胞的亚致死性损害有关。本组14例患者的心电图演变及心肌酶的升高程度及演变规律均符合AMI的诊断标准，而确诊为急性胰腺炎并发急性心肌梗死。急性胰腺炎并发急性心肌梗死时预后较