国立台北艺术大学 年度海外服务学习计画-.doc

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1、裝訂線國立臺北藝術大學年度海外服務學習計畫－獎助學生出國學習暨服務學習申請書（總表）申請者：　　　　　　　　　　　　　　____前往國家：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　服務學習：□參與文化藝術機構（機構名稱：　　　　　　　　　　　　　）□參與文化藝術節（活動名稱：　　　　　　　　　　　　　　）出國時間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　系所導師(或指導老師)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請項目（以下請僅勾選主要一項）：()表演藝術：□音樂□傳統音樂□舞蹈□戲劇()視覺藝術

2、：□平面藝術□綜合媒材藝術□數位藝術□音像藝術()文化資源：□傳統藝術□藝術行政與管理□建築與古蹟保存□博物館研究□藝術與人文教育　　()其　他：____________________________________________________________送件日期：西元年月日收件人：收件日期：西元年　月　日(一)申請者基本資料本表請擇要填入，如各欄位不敷使用，請依需要調整各欄篇幅，或另以A4紙張補充說明。姓名□男□女生日西元年月日照片（兩吋浮貼）身分證字號學號電話(宅)　　　　　行動電話電話(公)e-mail:院別系或所別年級戶籍

3、地址縣鄉鎮里鄰路段巷弄號樓之□□□(市)市區(街)郵遞區號連絡地址□□□郵遞區號專業訓練機構名稱證書修業（西元年度）語文能力英文聽：□優□佳□尚可□略可說：□優□佳□尚可□略可讀：□優□佳□尚可□略可寫：□優□佳□尚可□略可日文聽：□優□佳□尚可□略可說：□優□佳□尚可□略可讀：□優□佳□尚可□略可寫：□優□佳□尚可□略可____文(其他)聽：□優□佳□尚可□略可說：□優□佳□尚可□略可讀：□優□佳□尚可□略可寫：□優□佳□尚可□略可____文(其他)聽：□優□佳□尚可□略可說：□優□佳□尚可□略可讀：□優□佳□尚可□略可寫：□優□佳□尚可

4、□略可重要經歷起迄期間、服務單位及職稱西元年度作品名稱/展演或發表紀錄西元年度獎項名稱/名次重要作品/展演或發表紀錄得獎紀錄旅行經歷旅行或居住的國家、城市及期間/自助旅行經歷身分證影本（正面）一、本人經詳讀本校獎助出國學習暨服務學習申請須知提出本申請，如蒙補助，願遵循本校制定之相關規範。二、本人同意獲補助後，就獎助案所提供之相關文件、成果報告與發表會等資料，無償授權本校於非營利為目的之公開發表與利用。三、茲聲明本案申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實，如送件作品有涉及任何侵權之事宜，本人願負所有相關追訴責任。　　申請日期：西元年　　月　

5、　日（申請人簽章）●本人若未能獲選本計畫，同意本校於獎助結果公布後一週內，用以下方法處理所送之申請書與附件：□請擲回本人所屬之系所交換櫃□授權本校代為銷毀身分證影本（反面）(二)本校海外服務學習計畫－獎助學生出國學習暨服務學習企畫書本表請擇要填入，如各欄位不敷使用，請依需要調整各欄篇幅，或另以A4紙張補充說明。前往國家(以單一國家深度旅行為主，若超過兩個國家以上，請列出順序)計畫時間西元年　　月　　　日　　至西元年　　月　　　日(旅行時間不得少於12天)經費預估台灣←→___________經濟艙來回機票約新台幣元、簽證費約新台幣元、保險費

6、約新台幣元至國外的手機號碼(必填)(至國外務必辦理手機漫遊，俾緊急聯繫)系所導師(或指導老師)姓名系所導師(或指導老師)簽章處家長姓名家長同意簽章處家長聯絡電話及地址電話-(公):/(宅):/手機:地址-海外服務學習動機與計畫內容（審核時，將針對企畫的「完整性」及「創意」評審）1.海外服務學習目的(評估本計畫對個人創作之影響，或敘述個人發展階段中實施本計畫之原因)2.本次海外服務學習計畫構想(一千字以內，詳述該服務學習的創意、對申請目的地之前置研究、與創作之關係、可行性，以及透過此經驗想獲得的經驗或成果)3.計畫實施期間、地點及進度4.返國

7、後的相關計畫(三)出國計畫書申請表國立台北藝術大學教學卓越計畫出國計畫書申請表95.2製表一、計畫名稱：主持人：擬出席會議名稱或參訪地點：前往國家：主辦單位：邀請或聯繫經過：出國人員：出國期間：出國行程：(需列明詳細行程)預期目標：經費概算及來源：二、出國理由及與計畫達成之關係出國理由：與計畫達成之關係：三、本項或類似項目以往派人出國情形及效益：四、預算表格式如附件：(請詳填，參照會計室規定)承辦人　　　　　　系所主管(或計畫主持人)　　　　　院級主管總計畫　　　　　人事室　　　　　會計室　　　　　校長(四)海外服務學習計畫成果報告書【獲獎

8、助者須於本計畫行程結束後1個月內，繳交經打字編輯之海外服務學習計畫成果報告書1式3份(含光碟片格式3份、紙本列印3份)，交本校存檔。該報告書含封面、總表、以生動內容取勝的「心得」