大连青年科技之星培育计划

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1、大连市青年科技之星培育计划申请表推荐人选：学科领域：技术领域：依托单位：填报日期：大连市科学技术局二○一四年制5一、基本信息（一）推荐人选情况姓名性别民族出生日期政治面貌行政职务学历最高学位技术职称证件类型证件号码技术领域从事专业或方向所属学科1所属学科2电话手机电子邮箱通讯地址邮编学习经历院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间国内外学术组织及重要学术期刊任职情况（限5项）组织或期刊名称职务任期（二）依托单位单位名称法定代表人单位性质5（三）拟开展项目基本情况（1000字以内

2、）（项目名称、所处阶段、技术领域、主要研究内容和技术路线、项目研究要达到的主要经济技术和社会效益指标、知识产权、科技奖励等情况）5二、推荐人近5年主要科技创新成果情况（一）承担主要科研任务情况序号项目名称立项编号经费(万元)起止年月项目来源计划名称担任角色（二）获得主要科研学术奖励情况序号获奖项目名称奖励名称等级排序获奖时间授予机构（三）代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过10篇）序号论文题目期刊名称年份、卷期及页码是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收录影响因子（四）专利授权情况序号

3、专利名称授权号IPC分类号发明人排序授权时间授权国或组织5（五）在重要国际学术会议报告情况序号报告名称会议名称主办方时间地点报告类别（六）重要专著情况序号专著名称出版社发行国家或地区年份（七）标准制定情况序号标准号标准名称类别颁布/修订时间本人排序（八）主要新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况序号名称开发阶段功能、应用领域(限50字)（九）其他重要成果及业绩、贡献（不超过300字）5三、承诺与推荐意见1.推荐人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切

4、责任。（签字）：年月日2.依托单位意见（是否同意推荐）单位法定代表人（签章）：（公章）年月日四、附件材料1.学位、职称、相关方向最具代表性的论文、学术奖励、承担科研项目、知识产权、国际学术组织及重要学术期刊任职等证明材料；2.拟开展项目相关材料；3．科技成果开发、转化及应用推广及其他材料;4.电子版免冠证件照片（JPG格式，按“姓名（单位）.JPG”规则命名）。5