广东省教育部科技部.doc

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1、广东省教育部科技部企业科技特派员行动计划专项项目申报书（特别提醒：本WOER文档属申报书样板，供申报人提前准备资料参考用，不能直接填写申报。请登录广东省科技业务综合管理系统（http://pro.gdstc.gov.cn）进行网上申报。）项目名称：驻点企业：派出单位：其他联合申报单位：省部企业科技特派员：县（区）主管单位：主管部门：申报日期：年月日广东省教育部产学研结合协调领导小组办公室制二○○八年十二月一、特派员驻点企业基本信息单位名称网址注册时间注册资金企业注册类型通讯地址邮政编码法定代表人姓名性别出生年月最高学历联系电话职工情况总数人技术人员人中高级职称人是否建有与项目相关的

2、研发机构研发机构等级研发机构名称知识产权情况(只填与申报项目相关的情况)发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数企业是否在园区、基地注册园区、基地名称是否建有博士科研工作站博士科研工作站培养高级人才情况共培养博士人企业信用等级资产负债率％企业认定或认证情况其它认定或认证情况说明：年产值万元年销售额万元年利税总额万元年净利润万元年出口创汇万美元年研发费万元近3年技工贸总收入年年年万元万元万元需要说明的问题二、特派员派出单位基本信息单位名称网址通讯地址邮政编码所在省市法定代表人姓名性别出生年月最高学历电话单位类别职工情况参与本项目技术人员人参与本项目中、高级职称人知识产权

3、情况（只填与申报项目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数是否建有与项目相关的研发机构研发机构等级研发机构名称具体参加单位（二级机构，如学院、系、部门等）单位名称参加形式参与人数具体参加单位具备的科研实力（限300字）三、联合申报单位基本信息(企业填写）单位名称网址注册时间注册资金企业注册类型通讯地址邮政编码法定代表人姓名性别出生年月最高学历联系电话职工情况总数人技术人员人中高级职称人是否建有与项目相关的研发机构研发机构等级研发机构名称知识产权情况(只填与申报项目相关的情况)发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数企业是否在园区、基地注册园

4、区、基地名称是否建有博士科研工作站博士科研工作站培养高级人才情况共培养博士人企业信用等级资产负债率％企业认定或认证情况其它认定或认证情况说明：年产值万元年销售额万元年利税总额万元年净利润万元年出口创汇万美元年研发费万元近3年技工贸总收入年IRIS888_jgm_year2_888IRIS年年万元IRIS888_jgm_income2_888IRIS万元万元需要说明的问题四、联合申报单位基本信息(高校或其它非企业法人单位填写）单位名称网址通讯地址邮政编码所在省市法定代表人姓名性别出生年月最高学历电话单位类别职工情况参与本项目技术人员人参与本项目中、高级职称人知识产权情况（只填与申报项

5、目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数是否建有与项目相关的研发机构研发机构等级研发机构名称具体参加单位（二级机构，如学院、系、部门等）单位名称参加形式参与人数具体参加单位具备的科研实力（限300字）五、项目基本信息项目名称项目主要内容摘要（限300字）项目总负责人姓名性别出生年月最高学历移动电话E-mail项目所属技术领域申请资助经费（单位：万元）项目起止时间年月至年月预期成果提供形式和数量成果形式成果数量成果形式成果数量发明专利申请新产品授权新材料实用新型专利申请新装备授权计算机软件外观设计专利申请论文论著授权技术标准国外专利其它1新工艺(或新方法、

6、新模式)其它2技术水平项目现处阶段本项目是否已有风投介入：□是□否投资机构或个人□广东省粤科风险投资集团有限公司□其他投资金额（万元）填写股权比例填写%风投介入的项目名称填写六、省部企业科技特派员基本信息姓名性别所在单位出生年月学历学位省部企业科技特派员证书编号所学专业现从事专业职称职务办公电话移动电话传真E-mail主要工作经历七、项目合作协议：任务的分工和经费的分配项目申请单位间的任务分工内容、自筹经费投入分配以及立项后获得资金分配方式。包括省部企业科技特派员协议、知识产权约定、自筹经费承诺八、省部企业科技特派员年度工作计划姓名年度工作计划九、经费情况表经费筹集情况：(单位：万

7、元)总投入经费：省财政专项资金自筹资金合计自有资金贷款地方政府配套其它已投入经费新增经费政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：新增经费预算：(单位：万元)总经费省科技厅经费支出经费经费额用途说明经费额用途说明基建费——————————（一）直接费用1、设备费2、材料费3、测试化验加工外协费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、租赁费10、人员费11、专家咨询费12、直接费其他支出（二）间接费用合计注：间接