疾病诊断相关分组drgs概念、作用机制、应用分析

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1、疾病诊断相关分组(DRGs)介绍一、卫生服务支付方式卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制方式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按病种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生的支付体系。是指政府部门按照制定的预算向特定项目或卫生机构提供资金。又可以分为：专项预算（对特定项目如设备、工资等进行补偿，专款专用）和总额预算（对医院进行总额补偿，而对资金的使用不作限定）（一）预算制方式优点：是发展中国家最常见的一种支付方法，这主要是由于在传统的中

2、央集中计划体制下，采取预算控制进行补偿可能是唯一可行的选择；此外，支付总额非常容易控制。缺点：由于传统的预算确定方法很少联系服务产出，因此对医院提高效率没有激励。是指按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用的形式，这种支付方式属于“后付制”。即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最为传统的支付制度。目前我国绝大多数医院采用该方法结算费用。（二）按服务项目支付优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用难以控制。医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给

3、病人提供过度的不必要服务，刺激医疗需求。指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为一个个服务单元（如一个门诊人次、一个住院床日），医疗保险机构根据医疗机构的服务单元量多少进行偿付。其总费用公式为：总费用＝平均服务单元费用×服务单元量（三）按平均费用标准支付优点：由于对门诊、住院实行了单元服务动态定额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费，并且简便了医疗费的结算程序。缺点：由于未对单元服务的总量进行控制，医院会通过增加单元服务量，多获取收入，易导致医疗费总额失控；由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定价后

4、，由医保机构支付费用的一种方式，属于"预付制"。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。（四）按病种支付优点：对医院的补偿比较合理，同时会激励医院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院加强内部管理。缺点：单病种费用标准的制定并不完全科学、合理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超过定额标准的危重急症病人，医院会出现推诿现象。（五）按人头支付根据卫生服务机构在固定时期内所保障的人群数量来预先获取补偿的一种方式。其计算公式为：总费用＝人均卫生费用×保障人数优点：因有较强的定额约束，医院主动控制费用的意识增强；医疗费用

5、支出的总量容易控制；管理成本比较低。缺点：可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。将不同的补偿方式进行有机的组合，既可以对不同的供方实行不同的补偿计划，如对医院采取按病种补偿而对初级保健医生则采取按人头预付方式；也可以对某一供方采取混合的补偿方式，比如对医院通过总额预算对固定成本进行补偿，通过按病种或服务项目来对其变化成本进行补偿。（六）混合支付体系优点：灵活性强，便于实际应用，并且能够有效规避单一支付体系的负面效应而保留综合优势。缺点：补偿方式多样，对管理机构的要求比较高。各种付费机制的评估偿付方式管理负担对

6、制约成本的激励对效率的激励对质量的激励总额预算低高低低按人头付费低/中中高中按病例组合付费低/中高中中按项目付费中低低高按日付费中低低中专项预算制高中高低/中得出几点结论:◆没有完美的补偿方式；◆需要建立一些付费机制,鼓励成本效果好的临床方案及新技术的应用；◆任何体系都需要建立质量标准与数据库；◆支付应是公平的,对服务质量的影响应可以度量；二、DRGs产生背景与发展（一）DRGs产生背景美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）。但由于美国老年医疗保险组织在198

7、3年以前一直采取实报实销的方式向医院支付医疗费用，而不管医院提供的服务是否合理，从而导致社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。1979年，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研