湖南省专科护士临床实习基地申报表.doc

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1、湖南省专科护士临床实习基地申报表申报医院：?申报专科：?申报日期：?湖南省卫生厅制7填表说明一、实习基地以临床专科为单位。一所医院拟申报多个专科实习基地的，每个基地应分别填写一份完整的《湖南省专科护士实习基地申报表》。二、“实习基地负责人”指申报专科的护士长。三、表中所填内容均为近三年数据、情况。四、递交申报表时请使用打印件应签名并加盖公章。五、《湖南省专科护士实习基地申报表》等资料可从湖南省卫生厅信息公告栏目中下载。7表1专科护士实习基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子信箱：1．医院性质（在符合的项目框内打“√”

2、）医院类型□综合医院□专科医院□教学医院□其他医院级别□三甲□三乙□二甲□其他医院性质□公立医院□民营医院□其他经营方式□营利□非营利□其他2．申报实习基地专科基本情况年度专科科室名称编制病床（张）开放病床（张）病床使用率（%）3．医院及申报实习基地专科收治病人（万人次）年度医院床位（张）医院门诊量专科门诊量医院出院病人专科出院病人编制开放专科年收治病人病种（顺序）：74．教学条件设备：是否满足《湖南省专科护士培训基地标准细则》中有关设备的要求：□是□否。另附本单位已具备的设备清单。5．带教老师??附“湖南省专科护士培训基地带教老师情

3、况表”?6．组织管理（1）管理组织（部门）名称：（2）管理成员姓名性别年龄专业/学历职务/职责专职/兼职电话（3）落实临床实习培训计划的制度和措施7．配套设施能否提供相应食宿：□不能?□能?平方米/人；交通距离米7表2-1湖南省专科护士培训实习基地带教老师情况表序号姓名性别年龄学历所在科室职务∕职称本专业临床工作年限带教经验带实习生的带进修生的年限人次年限人数7表3实习基地负责人简介基本信息姓名性别出生年月学历职务联系电话学位职称EMAIL工作部门：通讯地址及邮：?主要业务工作教学及科研学术工作7表4申报专科护士培训实习基地自评报告建

4、议从以下几个方面说明：1．医院是否具备专科护士培训的设施设备；2．临床实习带教师资能否胜任专科护士教学带教工作；3．依据培训基地的能力拟定近3年分年接收专科护士培训人数；4．专科护士培训的后勤保障。基地负责人签字?年月日注?此页不够可加页7表5主管单位审查、审定意见基地所在医院意见：院长签字：医院盖章?年月日省专科护理质量控制中心意见：?盖章?年月日省卫生厅审定意见：?盖章?年月日7