表演计画申请书.doc

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1、編號：(由承辦單位填寫)新北市政府客家事務局新北市客家文化園區101年假日戲棚表演計畫申請書主辦單位：新北市政府客家事務局園區管理科承辦單位：(請填全銜)申請者：(簽章)負責人：(簽章)中華民國年月日一、申請表格單位名稱主管機關立案字號/街頭藝人證負責人統一編號/身分證字號表演類型聯絡地址聯絡人聯絡電話傳真行動電話節目名稱預定演出日期、時段序位1表演地點預定演出日期、時段序位2工作人員數預定演出日期、時段序位3主持人姓名申請預算金額演出人員數表演內容簡介(200~400字)申請單位簡介(200~400字)二、經費概算表：新北市客家文化園區101年假日戲棚經費概算表節目名稱總預算金額新台幣預算

2、項目預算細目金額預算說明送件單位：(簽章)負責人：(簽章)統一編號/身分證字號：地址：聯絡電話：三、表演實績照片(3張以上)：四、切結書切結書茲同意切結貴局表演計畫申請，無條件同意就本計畫提供之所有相關文件、成果報告(包含文字、剪報、圖片、照片)資料等，無償授權貴局以任何形式為非營利為目的之公開發表、公開傳輸、重製與相關利用行為，並擔保相關文件、成果報告(包含文字、剪報、圖片、照片)資料等以及申請之計畫內容無侵害他人著作權或任何權利之情事，若因前開事致貴局權益受損，立書者願負全部賠償責任，特立此書為憑證。此致新北市政府客家事務局立書者：(簽章)負責人：(簽章)立書者統一編號：負責人身分證字號

3、：通訊地址：聯絡電話：中華民國年月日著作權及使用授權聲明書立書者：茲證明本人或本團申請新北市客家文化園區101年假日戲棚(1至6月)表演計畫，計劃演出內容(申請演出計劃名稱)及演出相關之配樂和演奏音樂、演出圖片之使用，於演出前皆取得授權，均無侵犯著作權及使用版權問題，若有違反、侵犯他人著作權或其他相關權利者，本人或本團負責人應負起一切相關之法律及賠償責任，特立此書為憑證。此致新北市政府客家事務局立書者：(簽章)負責人：(簽章)立書者統一編號：負責人身分證字號：通訊地址：聯絡電話：中華民國年月日